L’intervention coronarienne percutanée (ICP) multivasculaire immédiate n’est pas inférieure à l’ICP multivasculaire par étapes pour réduire les décès et les événements ischémiques chez les patients atteints d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et de maladie coronarienne multivasculaire, selon une recherche de dernière minute présentée dans une Hot Line. session aujourd’hui au Congrès ESC 2023.
La maladie coronarienne multivasculaire est présente chez environ la moitié des patients atteints de STEMI et est associée à des risques accrus d’infarctus du myocarde récurrent et de mortalité. L’essai COMPLETE a démontré que parmi les patients atteints de STEMI et de coronaropathie multivasculaire, la revascularisation complète était supérieure à l’ICP sur la lésion coupable uniquement pour réduire les événements ischémiques et les décès. Les directives de l’ESC stipulent qu’une revascularisation systématique des lésions artérielles non liées à un infarctus doit être envisagée chez les patients STEMI atteints d’une maladie coronarienne multivasculaire avant la sortie de l’hôpital. Cependant, il y a un manque de preuves sur le moment optimal de l’ICP multivaisseau (immédiate ou échelonnée).
L’essai MULTISTARS AMI a examiné si la revascularisation complète immédiate au moment de l’ICP primaire n’était pas inférieure à l’ICP multivasculaire par étapes (dans les 19 à 45 jours) chez les patients hémodynamiquement stables atteints de STEMI et de maladie coronarienne multivaisseau.
L’essai a inclus des patients atteints d’un STEMI aigu (se présentant dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes) et d’une maladie coronarienne multivasculaire (définie comme au moins une lésion coronaire avec une sténose de diamètre ≥ 70 % à l’angiographie coronarienne basée sur une estimation visuelle dans une artère coronaire non coupable de ≥2,25 mm et ≤5,75 mm de diamètre), qui étaient hémodynamiquement stables après une ICP primaire réussie de l’artère coronaire liée à un infarctus.
Les patients ont été répartis au hasard selon un rapport de 1 : 1 entre une ICP immédiate ou échelonnée (dans les 19 à 45 jours) des lésions non coupables. Le critère d’évaluation principal était un composite de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral, de revascularisation non planifiée provoquée par une ischémie ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année suivant la randomisation.
L’essai a recruté 840 patients répartis sur 37 sites en Europe. L’âge moyen des participants était de 65 ans et 21,2 % étaient des femmes. À un an, le critère d’évaluation principal est survenu chez 35 patients (8,5 %) du groupe immédiat et chez 68 patients (16,3 %) du groupe par étapes (risque relatif 0,52 ; intervalle de confiance à 95 % 0,38 à 0,72 ; p < 0,001 pour les non- infériorité ; p<0,001 pour la supériorité). L'intervalle de temps médian entre la randomisation et les procédures par étapes dans le groupe par étapes était de 37 jours (intervalle interquartile de 30 à 43).
Un infarctus du myocarde non mortel est survenu chez 8 patients (2,0 %) dans le groupe immédiat et chez 22 patients (5,3 %) dans le groupe par étapes (risque relatif [HR] 0,36 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI] 0,16 à 0,80), et une revascularisation non planifiée provoquée par une ischémie a été réalisée chez 17 patients (4,1 %) dans le groupe immédiat et chez 39 patients (9,3 %) dans le groupe par étapes (HR 0,42, IC à 95 % 0,24 à 0,74). Les taux de décès toutes causes confondues, d’accidents vasculaires cérébraux et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne différaient pas entre les groupes.
MULTISTARS AMI répond à la question cliniquement importante du moment optimal pour une revascularisation complète des patients atteints de STEMI et de maladie coronarienne multivasculaire. L’essai a des implications pour la pratique clinique, car il a démontré que l’ICP immédiate des lésions non coupables est aussi efficace et sûre qu’une procédure par étapes. Les résultats étaient généralement cohérents dans des sous-groupes clés prédéfinis, en particulier parmi les femmes et les hommes, les patients jeunes et plus âgés, ainsi que les patients avec ou sans diabète. »
Dr Barbara Stähli, chercheuse principale, hôpital universitaire de Zurich, Suisse
