Selon une nouvelle étude, il conviendrait peut-être de réfléchir plus attentivement à la question de savoir si la dialyse est la meilleure option en cas d’insuffisance rénale et, si oui, à quel moment la commencer.
Pour les personnes âgées qui n'étaient pas en assez bonne santé pour une transplantation rénale, commencer la dialyse lorsque leur fonction rénale tombait en dessous d'un certain seuil – plutôt que d'attendre – leur offrait environ une semaine de vie supplémentaire, ont découvert des chercheurs de Stanford Medicine et leurs collègues.
Plus grave encore, ils ont passé en moyenne deux semaines supplémentaires dans des hôpitaux ou des établissements de soins, en plus du temps passé sous dialyse.
« Est-ce vraiment ce qu’un patient de 75 ou 80 ans veut faire ? »
Maria Montez Rath, Ph. D., ingénieure de recherche principale
Montez Rath est l'auteur principal d'une étude sur la dialyse, l'espérance de vie et le temps passé à la maison qui sera publiée dans Annales de médecine interneManjula Tamura, MD, professeur de néphrologie, est l'auteur principal.
« Pour tous les patients, et particulièrement pour les personnes âgées, il est essentiel de comprendre les compromis possibles », a déclaré Tamura. « Ils et leurs médecins doivent soigneusement réfléchir à la nécessité de procéder à une dialyse et au moment opportun. »
Les patients souffrant d'insuffisance rénale et en assez bonne santé pour une transplantation peuvent recevoir un rein donné, ce qui débarrassera leur sang des toxines et de l'excès de liquide. Mais cette option n'est pas disponible pour de nombreuses personnes âgées qui souffrent d'autres problèmes de santé tels qu'une maladie cardiaque ou pulmonaire ou un cancer.
Pour ces patients, les médecins recommandent souvent une dialyse (un traitement qui nettoie le sang comme le feraient des reins sains) lorsque les patients évoluent vers une insuffisance rénale. On considère que les patients souffrent d'insuffisance rénale lorsque leur débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), une mesure de la fonction rénale, tombe en dessous de 15.
Les patients et leur famille pensent parfois que la dialyse est leur seule option ou qu'elle prolongera considérablement la vie, a déclaré Montez Rath. « Ils disent souvent oui à la dialyse, sans vraiment comprendre ce que cela signifie. »
Mais les patients peuvent prendre des médicaments à la place de la dialyse pour gérer les symptômes de l'insuffisance rénale tels que la rétention d'eau, les démangeaisons et les nausées, a déclaré Tamura. Elle a ajouté que la dialyse a des effets secondaires, comme des crampes et de la fatigue, et nécessite généralement une visite de trois à quatre heures dans une clinique trois fois par semaine.
« C’est une thérapie assez intensive qui implique un changement majeur de style de vie », a-t-elle déclaré.
Durée de vie et temps passé à la maison
Les chercheurs ont mené l’étude pour quantifier ce que la dialyse implique pour les personnes âgées qui ne sont pas éligibles à une transplantation : si et dans quelle mesure elle prolonge la vie, ainsi que le nombre relatif de jours passés dans un établissement d’hospitalisation tel qu’un hôpital, une maison de retraite ou un centre de réadaptation.
L'équipe a évalué les dossiers médicaux, de 2010 à 2018, de 20 440 patients (dont 98 % d'hommes) du ministère américain des Anciens Combattants. Les patients étaient âgés de 65 ans et plus, souffraient d'insuffisance rénale chronique, n'étaient pas en cours d'évaluation en vue d'une transplantation et avaient un DFGe inférieur à 12.
En simulant un essai clinique randomisé avec des dossiers médicaux électroniques, ils ont divisé les patients en groupes : ceux qui ont commencé la dialyse immédiatement et ceux qui ont attendu au moins un mois. Sur trois ans, environ la moitié des patients du groupe qui ont attendu n'ont jamais commencé la dialyse.
Les patients qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne neuf jours de plus que ceux qui ont attendu, mais ils ont passé 13 jours de plus en hospitalisation. L'âge a fait une différence : les patients âgés de 65 à 79 ans qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 17 jours de moins tout en passant 14 jours de plus en hospitalisation ; les patients âgés de 80 ans et plus qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 60 jours de plus mais ont passé 13 jours de plus en hospitalisation.
Les patients qui n’ont jamais subi de dialyse sont décédés en moyenne 77 jours plus tôt que ceux qui ont commencé la dialyse immédiatement, mais ils ont passé 14 jours de plus à la maison.
« L'étude nous montre que si vous commencez la dialyse immédiatement, vous pourriez survivre plus longtemps, mais vous passerez beaucoup de temps sous dialyse et vous aurez plus de chances d'avoir besoin d'une hospitalisation », a déclaré Montez Rath.
Tamura a noté que les médecins recommandent parfois la dialyse parce qu'ils veulent donner de l'espoir aux patients ou parce que les inconvénients du traitement ne sont pas toujours clairs. Mais l'étude indique que les médecins et les patients pourraient vouloir attendre que le DFGe baisse encore, a déclaré Tamura, et devraient tenir compte des symptômes ainsi que des préférences personnelles avant de commencer la dialyse.
« Les objectifs varient d'un patient à l'autre », a-t-elle déclaré. « Pour certains, avoir la possibilité de recourir à la dialyse est une bénédiction, et pour d'autres, cela peut être un fardeau. »
Il pourrait être utile, a-t-elle ajouté, que les cliniciens décrivent la dialyse pour les personnes âgées fragiles comme un traitement palliatif – principalement destiné à soulager les symptômes.
« Actuellement, la dialyse est souvent présentée aux patients comme un choix entre la vie et la mort », a-t-elle déclaré. « Lorsque le traitement est présenté de cette manière, les patients n'ont pas la possibilité de déterminer si le traitement correspond à leurs objectifs et ils ont tendance à surestimer les bénéfices et le bien-être qu'ils pourraient en tirer. Mais lorsque le traitement est présenté comme un soulagement des symptômes, les patients peuvent plus facilement comprendre qu'il y a des compromis à faire. »
*L'illustration doit être créditée à Emily Moskal/Stanford Medicine. Elle ne peut être utilisée que dans un but éditorial et non à des fins commerciales, promotionnelles, de promotion, de publicité ou de marchandisage. Elle ne peut être utilisée qu'en conjonction avec un article sur la recherche décrite dans cet article.
