Selon une étude publiée dans le Journal du Collège américain des chirurgiens.
La multimorbidité chez les patients chirurgicaux est définie comme de multiples comorbidités ou affections chroniques courantes et associées à de moins bons résultats postopératoires. Les définitions conventionnelles de la multimorbidité offrent une utilité clinique limitée car elles qualifient la grande majorité des patients âgés de « multimorbides », ne précisent pas quelles comorbidités contribuent au risque et n’intègrent pas l’état fonctionnel du patient.
La nouvelle étude a développé et validé de meilleures définitions chirurgicales, spécifiques à la spécialité, de la multimorbidité basées sur des combinaisons de comorbidités distinctes pour les patients âgés hospitalisés en chirurgie générale, orthopédique et vasculaire. Les nouvelles définitions ont pu spécifier les combinaisons de comorbidité à haut risque qui contribuent au risque pour le patient tout en tenant compte de l’état fonctionnel des patients, a déclaré l’auteur principal de l’étude, Omar I. Ramadan, MD, MSc, résident en chirurgie générale à l’Université de Pennsylvanie Perelman School de médecine à Philadelphie.
En fin de compte, notre méthodologie de multimorbidité est un moyen puissant d’évaluer les risques et elle est facile à appliquer car elle utilise des ensembles de données administratives. »
Dr Omar I. Ramadan, MD, MSc, résident en chirurgie générale, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Définitions de la multimorbidité
À l’aide des données administratives sur les réclamations de Medicare, les chercheurs ont analysé des patients âgés de 66 à 90 ans subissant des interventions de chirurgie générale, orthopédique ou vasculaire en hospitalisation entre 2016 et 2017 pour développer les définitions de la multimorbidité. Les chercheurs ont ensuite analysé les patients entre 2018 et 2019 pour valider les définitions. Ces patients ont été classés en groupes cliniquement pertinents selon les principaux codes d’intervention de la CIM-10. Lors de l’élaboration des définitions de la multimorbidité, les chercheurs n’ont pas inclus les patients atteints d’un cancer métastatique, de la maladie d’Alzheimer et de démences apparentées, ou qui avaient 90 ans ou plus. Ces conditions sont déjà associées à des taux de mortalité élevés et les patients qui en sont atteints pourraient avoir des objectifs de soins différents s’ils étaient confrontés à des complications postopératoires graves. Cependant, les patients présentant ces caractéristiques ont été étudiés en utilisant leurs nouvelles définitions de multimorbidité.
Les chercheurs ont défini la multimorbidité comme la présence d’un ou plusieurs ensembles de comorbidités qualifiantes (QCS). Les QCS, à leur tour, ont été définis comme des combinaisons d’une à trois comorbidités associées à un risque au moins 2 fois (pour les patients en chirurgie générale et orthopédique) ou 1,5 fois (pour les patients en chirurgie vasculaire) plus élevé de mortalité à 30 jours par rapport à patients du même groupe d’âge subissant la même procédure. Pour une validation plus poussée, les chercheurs ont testé si les patients atteints de multimorbidité avaient des résultats différents en fonction de la qualité de l’hôpital, car il est bien établi que les hôpitaux de meilleure qualité sont associés à de meilleurs résultats pour les patients à haut risque. Les chercheurs ont défini les hôpitaux de meilleure qualité comme ceux dont la combinaison de compétences infirmières et le volume de patients chirurgicaux spécifiques à la spécialité sont supérieurs à la médiane ainsi que les ratios résidents-lits (> 0,25) caractéristiques des grands ou très grands hôpitaux d’enseignement.
Principaux résultats de l’étude
Par rapport aux définitions conventionnelles de la multimorbidité, les nouvelles définitions qualifiaient beaucoup moins de patients de multimorbides : pour la chirurgie générale, la nouvelle définition identifiait 55,9 % de la population âgée contre 85,0 % (conventionnelle) ; pour la chirurgie orthopédique, 40,2 % (nouveau) versus 55,9 % (conventionnel) ; et pour le vasculaire, 52,7 % (nouveau) versus 96,2 % (conventionnel). La mortalité à 30 jours était plus élevée dans les nouvelles définitions : chirurgie générale, 5,64 % (nouvelle) versus 3,96 % (conventionnelle) ; chirurgie orthopédique, 1,68 % (nouveau) versus 1,13 % (conventionnel) ; et vasculaire, 7,00 % (nouveau) versus 4,43 % (conventionnel). Les chercheurs ont également constaté que les hôpitaux de meilleure qualité offraient des avantages de mortalité significativement plus élevés que les autres hôpitaux pour les patients généraux et orthopédiques non multimorbides par rapport aux non multimorbides, mais pas vasculaires, conformément à la littérature antérieure.
L’étude a montré que le CSC à risque le plus élevé (mortalité à 30 jours) pour la chirurgie générale était l’utilisation d’un lit d’hôpital à domicile ou d’un fauteuil roulant combiné à une thrombocytopénie et à d’autres troubles hématologiques ; pour la chirurgie orthopédique, malnutrition protéino-calorique; et pour la chirurgie vasculaire, l’insuffisance cardiaque aiguë ou respiratoire.
« J’ai été surpris de voir à quel point les augmentations de la mortalité étaient importantes pour certains de ces QCS », a déclaré le Dr Ramadan. « Par exemple, en chirurgie générale, un patient en fauteuil roulant ou en lit d’hôpital et souffrant de thrombocytopénie et d’autres troubles hématologiques est 18 fois plus susceptible de mourir dans les 30 jours qu’un patient non multimorbide subissant la même procédure. »
Une nouvelle définition pourrait aider les patients, les chirurgiens et les décideurs
Les nouvelles définitions de la multimorbidité aideront les chirurgiens à mieux expliquer aux patients les risques associés à une procédure donnée et à prendre de meilleures décisions en matière de soins, a déclaré le Dr Ramadan. Pour les décideurs politiques et les systèmes hospitaliers, les définitions offrent un meilleur moyen de comparer et de comparer avec précision les performances d’un hôpital à un autre, a-t-il également déclaré.
La recherche utilisant les nouvelles définitions de la multimorbidité se poursuit dans plusieurs domaines, notamment comment utiliser les définitions pour comparer les systèmes hospitaliers entre eux et comment les utiliser pour évaluer rapidement le risque d’un patient pour une intervention chirurgicale donnée, a déclaré le Dr Ramadan.
