Le programme de protection de la santé de Californie, Medi-Cal, est sur le point de subir des changements majeurs qui pourraient remédier à des problèmes de longue date et améliorer les soins de santé pour la population à faible revenu de l’État.
À partir du 1er janvier, Medi-Cal, le programme Medicaid de Californie, mettra en œuvre de nouveaux contrats standardisés avec ses 22 plans de soins de santé gérés, qui couvrent collectivement 99 % des inscrits. Les nouveaux contrats renforcent l’application des mesures de qualité, en particulier pour les femmes et les enfants ; exiger que les régimes de santé rendent compte publiquement des performances des prestataires médicaux – et dans certains cas d’autres assureurs – à qui ils délèguent des soins ; et exiger que les plans révèlent le nombre d’inscrits qui n’ont pas accès aux soins primaires et investissent davantage pour combler l’écart. Ils s’engagent également à planifier une meilleure intégration des soins de santé physique et mentale et une plus grande réactivité aux besoins culturels et linguistiques, à l’orientation sexuelle et à l’identité de genre des membres.
Pour concrétiser ces promesses, les régulateurs étatiques devront être plus stricts que par le passé.
Mais cela pourrait être difficile, car les changements surviennent en même temps qu’un certain nombre d’autres initiatives qui pourraient attirer l’attention du personnel et semer la confusion chez certains inscrits.
À partir de l’année prochaine, plus de 700 000 immigrants sans résidence légale permanente deviendront éligibles à une couverture médicale complète. En outre, on estime que 1,2 million de bénéficiaires dans 21 comtés devront changer de régime de santé après que l’État a réorganisé l’année dernière la constellation d’assureurs et que plusieurs comtés ont changé la façon dont ils dispensent Medi-Cal. Certains comtés n’auront plus qu’un seul plan. Lorsqu’il y en a plusieurs, les inscrits qui perdent leur plan devront en choisir un nouveau.
Kaiser Permanente, le géant des soins gérés basé à Oakland, va entamer un nouveau contrat direct avec l’État dans 32 comtés, ce qui constitue en grande partie un changement administratif qui ne devrait pas perturber les soins pour la plupart des inscrits. Et des milliers d’inscrits à Medi-Cal dans les soins en établissement seront pour la première fois transférés vers des plans de soins gérés, alors que l’État accélère son éloignement du Medi-Cal traditionnel à paiement direct.
Tout cela se produit au milieu de ce que l’on appelle le dénouement, au cours duquel plus de 900 000 personnes ont été licenciées de Medi-Cal jusqu’à présent, et les désinscriptions devraient se poursuivre jusqu’à l’été prochain. Le dénouement fait suite à la fin des protections en période de pandémie.
« J’ai la tête qui tourne en pensant à tout cela en même temps », déclare John Baackes, PDG de LA Care Health Plan, le plus grand plan Medi-Cal de l’État, avec près de 2,6 millions de membres. « Notre centre d’appels est plein à craquer. »
Tony Cava, porte-parole du ministère des Services de soins de santé, qui supervise Medi-Cal, a déclaré que les nouveaux contrats, signés par tous les plans de soins gérés de Medi-Cal, fourniront « une couverture de qualité, équitable et complète », mettant l’accent sur la prévention et « offrir des services qui répondent aux besoins en matière de soins de longue durée tout au long de la vie d’un militaire. »
Et dans une démarche révolutionnaire, les nouveaux contrats exigent également que les régimes de santé réinvestissent pour la première fois une partie de leurs bénéfices – entre 5 % et 7,5 % – dans les communautés où ils opèrent.
Ils proposent également un certain nombre de carottes et de bâtons, notamment la retenue d’un petit pourcentage des paiements aux régimes de santé avec une chance pour eux de le récupérer en atteignant les critères de qualité et d’équité en santé. Et les régimes de santé rentables qui ne répondent pas aux attentes devront réinvestir 7,5 % supplémentaires de leurs bénéfices dans la communauté. Tout cela s’ajoute à l’augmentation des amendes que les régulateurs peuvent imposer aux régimes de santé peu performants.
Les nouveaux contrats Medi-Cal consacrent également des éléments clés de CalAIM, une expérience de 12 milliards de dollars sur cinq ans, déjà en cours, dans laquelle les plans de santé visent à fournir une gamme de services sociaux aux membres Medi-Cal les plus nécessiteux, y compris une aide au logement et des soins médicaux. des repas sur mesure, au motif que la pauvreté et les inégalités sociales qui en découlent sont souvent à l’origine des problèmes de santé. Mais jusqu’à présent, le déploiement a été lent.
Abbi Coursolle, avocat principal au bureau de Los Angeles du National Health Law Program, affirme que l’obligation pour les régimes de santé de rendre compte publiquement des soins fournis par leurs prestataires médicaux sous-traités devrait accroître la responsabilité, aidant ainsi les inscrits à mieux naviguer dans Medi-Cal.
« C’est un pas en avant auquel les défenseurs prêtent attention depuis plus d’une décennie », déclare Coursolle. « Il y a tellement de va-et-vient entre le plan de santé et le groupe de prestataires. Cela dilue tellement la responsabilité. »
Un autre grand changement pour Medi-Cal est l’élimination du soi-disant test de limite d’actifs pour un certain sous-ensemble d’inscrits, y compris les personnes âgées, aveugles, handicapées, en soins de longue durée ou bénéficiant de Medicare. En plus de répondre aux exigences de revenu, les gens doivent maintenir la valeur totale de leurs biens personnels en dessous de certains seuils pour être admissibles à Medi-Cal. Les actifs pris en compte comprennent l’épargne, certains investissements, les résidences secondaires et même les voitures secondaires.
Jusqu’à l’année dernière, ces limites étaient si basses – 2 000 dollars par personne – que les gens n’avaient pratiquement aucune possibilité d’accumuler des économies s’ils voulaient bénéficier de Medi-Cal. Cependant, à la mi-2022, la limite a été relevée à 130 000 $, ce qui signifie que pour la majorité des personnes soumises au test, les actifs ne constituent plus un obstacle à l’éligibilité. En 2024, le test de patrimoine sera complètement supprimé.
Mais compte tenu du changement intervenu l’année dernière, l’élimination totale ne générera probablement que quelques milliers de nouveaux inscrits au Medi-Cal. Néanmoins, cela devrait éviter aux gens le casse-tête bureaucratique de devoir prouver qu’ils sont en dessous d’un certain seuil d’actifs.
Si vous souhaitez en savoir plus sur le test de limite d’actifs, le DHCS propose une FAQ sur le sujet sur son site Web (dhcs.ca.gov).
Si vous vous demandez si vous faites partie des 1,2 million de membres de Medi-Cal qui doivent changer de plan de santé et que vous n’avez pas déjà reçu de communication à ce sujet, le département dispose d’un outil en ligne pour vous indiquer les plans qui seront disponibles dans votre comté au 1er janvier.
Près de la moitié des personnes qui doivent changer de régime sont des membres de Health Net du comté de Los Angeles qui sont transférés à Molina Healthcare dans le cadre d’un accord de compromis conclu par l’État l’année dernière pour éviter de s’embourber dans des poursuites judiciaires contre des régimes de santé en colère qui ont perdu dans un concours d’appel d’offres.
Si vous devez changer de plan et que vous avez de la chance, vos médecins pourraient participer au nouveau plan. Assurez-vous de vérifier. Si ce n’est pas le cas, vous pourrez peut-être les conserver jusqu’à un an ou suffisamment longtemps pour terminer un traitement déjà en cours. Le DHCS fournit une fiche d’information décrivant vos droits à la continuité. Vous pouvez également contacter votre plan de santé actuel pour plus d’informations ou demander au bureau médical de votre comté. La Health Consumer Alliance (1-888-804-3536, ou healthconsumer.org) est une autre source d’information et d’assistance, tout comme l’ombudsman des soins gérés de Medi-Cal (1-888-452-8609, ou [email protected])
Malgré les meilleures intentions de l’État, une grave pénurie de professionnels de la santé pourrait constituer un obstacle majeur. « Au fur et à mesure que ces extensions de couverture se produisent et que cette innovation se produit, elle s’appuie sur un personnel de santé déjà mis à rude épreuve », déclare Berenice Nuñez Constant, vice-présidente principale des relations gouvernementales chez AltaMed Health Services, l’un des plus grands de l’État. groupes de cliniques communautaires.
Pénurie de main d’œuvre ou pas, les régimes de santé doivent respecter leurs obligations contractuelles. Anthony Wright, directeur exécutif du groupe de défense Health Access California, déclare : « D’une certaine manière, il s’agit de tenir les régimes responsables de ce qu’ils promettent et d’obtenir des dizaines de milliards de dollars. »
Cet article a été réalisé par Actualités KFF Santéqui publie Ligne de santé de Californieun service éditorial indépendant du Fondation californienne des soins de santé.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
