Dans le cadre d'une première mondiale, une équipe de chercheurs des National Institutes of Health (NIH) et de l'Emory School of Medicine d'Atlanta a réussi à réaliser un pontage aorto-coronarien – une opération normalement à cœur ouvert – sans couper la paroi thoracique. L'équipe a eu recours à une nouvelle intervention pour prévenir le blocage d'une artère coronaire vitale, une complication très rare mais souvent mortelle après le remplacement d'une valvule cardiaque. Les résultats suggèrent qu’à l’avenir, une alternative moins traumatisante à la chirurgie à cœur ouvert pourrait devenir largement disponible pour les personnes présentant un risque d’obstruction de l’artère coronaire.
« Pour y parvenir, il a fallu une réflexion originale, mais je crois que nous avons développé une solution très pratique », a déclaré le premier auteur de l'étude Christopher Bruce, MBChB, cardiologue interventionnel à l'hôpital WellSpan York et au National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) du NIH, ainsi que professeur adjoint adjoint de cardiologie à l'Emory School of Medicine.
Le patient était un homme de 67 ans dont la valvule aortique – qui permet la circulation du sang du cœur vers l'aorte, l'artère la plus large du corps – avait déjà été remplacée par une bioprothèse, mais, en raison de l'accumulation de calcium, le remplacement devait maintenant être remplacé. Cependant, l'anatomie unique de ce patient plaçait l'ouverture, ou ostium, de son artère coronaire gauche si près de la valvule que son flux sanguin vital serait probablement bloqué lors de la procédure standard de remplacement valvulaire.
Notre patient avait de nombreux antécédents d'interventions antérieures, de maladies vasculaires et d'autres facteurs confondants, ce qui signifiait que la chirurgie à cœur ouvert était complètement hors de propos. Avoir une alternative mini-invasive dans un cas comme celui-ci est primordial. »
Adam Greenbaum, MD, auteur principal de l'étude et médecin à l'Emory School of Medicine
En raison de plusieurs bizarreries anatomiques, le patient n’était pas non plus un bon candidat pour les solutions mini-invasives existantes. Heureusement, Greenbaum et Vasilis Babliaros, MD, chez Emory, avaient récemment commencé à développer une solution spécialement pour ce type de scénario.
« Nous avons pensé : « Pourquoi ne pas simplement déplacer l'ostium de l'artère coronaire hors de la zone de danger ? », a déclaré Greenbaum.
Bruce et Robert Lederman, MD, qui dirige le laboratoire d'intervention cardiovasculaire du NHLBI, ont rejoint les médecins d'Emory pour les aider à transformer leur concept en une procédure médicale viable, après l'avoir utilisé avec succès sur des modèles animaux.
La procédure, appelée navigation aller et réentrée par cathéter ventriculo-coronaire, ou VECTOR, crée une nouvelle voie pour le flux sanguin qui se trouve à une distance sûre de la valvule aortique. Et plutôt que d'ouvrir la poitrine pour ce faire, les chercheurs utilisent les circuits vasculaires naturels du corps pour atteindre le cœur, en glissant des cathéters dans les vaisseaux des jambes. Bien que ce mode d’accès ne soit pas nouveau, ce que les auteurs de l’étude font avec leurs outils une fois sur place l’est.
Avec VECTOR, les chercheurs font passer un fil dans l’aorte et dans l’artère coronaire à risque. De là, ils dirigent le fil profondément dans l’une des branches de l’artère, perçant le vaisseau jusqu’au ventricule droit, l’une des quatre chambres du cœur. Là, ils utilisent un cathéter séparé pour piéger ce fil, puis tirent l'extrémité du fil à travers la veine fémorale. Désormais une ligne continue allant de l'aorte à la veine, ce fil permet le chargement d'outils plus sophistiqués dans l'artère cible.
Le prochain objectif de VECTOR est de produire un nouvel ostium pour le pontage coronarien. Ils créent un trou dans l’aorte en aval de la valve, hors de portée d’un blocage potentiel. Les chercheurs réalisent une deuxième ouverture en perçant la paroi de l'artère coronaire à l'aide d'un cathéter spécial, renforcé par un tube à mailles extensible, appelé stent. Ils font passer deux extrémités libres dans chacun des trous puis, comme dans la phase précédente, les attachent ensemble pour créer un autre pont, traçant cette fois un chemin sûr pour le contournement.
À l’aide de ce deuxième fil, l’équipe fait passer un pontage coronarien à travers les deux nouvelles ouvertures. Une fois déployée, la greffe offre une nouvelle voie de circulation sanguine hors de danger.
Greenbaum et Babaliaros d'Emory, rejoints par Bruce, ont mis ces étapes en pratique chez leur patient.
Six mois après l'intervention, le patient ne présentait aucun signe d'obstruction de l'artère coronaire, ce qui signifie que la première utilisation de VECTOR chez l'homme s'est avérée un succès. D'autres déploiements chez davantage de patients sont encore nécessaires avant que VECTOR ne soit utilisé plus largement, mais l'équipe espère un succès continu après cette avancée majeure.
Les auteurs suggèrent que la nouvelle technique pourrait également trouver sa place dans le traitement des maladies coronariennes de manière plus large, dans les cas où d'autres approches, telles que les stents, ne parviennent pas à maintenir les artères ouvertes.
« C'était incroyablement gratifiant de voir ce projet aboutir, du concept au travail sur les animaux en passant par la traduction clinique, et assez rapidement également. Il n'y a pas beaucoup d'autres endroits dans le monde qui peuvent évoluer aussi rapidement et avec succès que nous le pouvons au NIH en collaboration avec nos partenaires d'Emory », a déclaré Bruce.
