Alors que les médecins ont surtout applaudi la recommandation d’un panel nommé par le gouvernement selon laquelle les femmes doivent subir un dépistage mammographique de routine du cancer du sein à partir de 40 ans, contre 50 ans, tout le monde n’approuve pas.
Certains médecins et chercheurs qui sont investis dans une approche plus individualisée pour trouver des tumeurs gênantes sont sceptiques, soulevant des questions sur les données et le raisonnement derrière la volte-face du US Preventive Services Task Force par rapport à ses directives de 2016.
« Les preuves ne sont pas convaincantes pour commencer tout le monde à 40 ans », a déclaré Jeffrey Tice, professeur de médecine à l’Université de Californie à San Francisco.
Tice fait partie de l’équipe de recherche de l’étude WISDOM, qui vise, selon les termes de Laura Esserman, chirurgienne spécialisée dans le cancer du sein et chef d’équipe, « à tester plus intelligemment, pas à tester plus ». Elle a lancé l’étude en cours en 2016 dans le but d’adapter le dépistage au risque d’une femme et de mettre fin au débat sur le moment où passer une mammographie.
Les partisans d’une approche personnalisée soulignent les coûts du dépistage universel à 40 ans – non pas en dollars, mais plutôt en résultats faussement positifs, en biopsies inutiles, en surtraitement et en anxiété.
Les directives proviennent du groupe de travail américain sur les services préventifs du ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux, un groupe indépendant de 16 experts médicaux bénévoles chargés d’aider à guider les médecins, les assureurs maladie et les décideurs. En 2009 et à nouveau en 2016, le groupe a proposé l’avis actuel, qui a relevé l’âge pour commencer la mammographie de routine de 40 à 50 ans et a exhorté les femmes de 50 à 74 ans à passer des mammographies tous les deux ans. Les femmes de 40 à 49 ans qui « accordent une plus grande valeur aux avantages potentiels qu’aux inconvénients potentiels » pourraient également demander un dépistage, a déclaré le groupe de travail.
Maintenant, le groupe de travail a publié un projet de mise à jour de ses lignes directrices, recommandant le dépistage pour toutes les femmes à partir de 40 ans.
« Cette nouvelle recommandation contribuera à sauver des vies et à empêcher davantage de femmes de mourir du cancer du sein », a déclaré Carol Mangione, professeur de médecine et de santé publique à l’UCLA, qui a présidé le panel.
Mais les preuves ne sont pas claires. Karla Kerlikowske, professeur à l’UCSF qui fait des recherches sur la mammographie depuis les années 1990, a déclaré qu’elle ne voyait aucune différence dans les données qui justifierait le changement. La seule façon dont elle pouvait expliquer les nouvelles directives, a-t-elle dit, était un changement dans le panel.
« Ce sont différents membres du groupe de travail », a-t-elle déclaré. « Ils ont interprété les avantages et les inconvénients différemment. »
Mangione, cependant, a cité deux points de données comme moteurs cruciaux des nouvelles recommandations : l’augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les jeunes femmes et les modèles montrant le nombre de vies que le dépistage pourrait sauver, en particulier chez les femmes noires.
Il n’y a aucune preuve directe que le dépistage des femmes dans la quarantaine sauvera des vies, a-t-elle déclaré. Le nombre de femmes décédées du cancer du sein a diminué régulièrement de 1992 à 2020, en partie en raison d’une détection plus précoce et d’un meilleur traitement.
Mais les modèles prédictifs construits par le groupe de travail, basés sur diverses hypothèses plutôt que sur des données réelles, ont révélé que l’extension de la mammographie aux femmes dans la quarantaine pourrait éviter 1,3 décès supplémentaire pour 1 000 dans cette cohorte, a déclaré Mangione. Plus important encore, a-t-elle déclaré, un nouveau modèle comprenant uniquement des femmes noires a montré que 1,8 pour 1 000 pourrait être sauvé.
Une augmentation annuelle de 2% du nombre de femmes de 40 à 49 ans diagnostiquées avec un cancer du sein aux États-Unis de 2016 à 2019 a alerté le groupe de travail sur une tendance préoccupante, a-t-elle déclaré.
Mangione a qualifié cela de « saut vraiment important ». Mais Kerlikowske l’a qualifié de « assez petit » et Tice l’a qualifié de « très modeste » – des perceptions contradictoires qui soulignent à quel point l’art est impliqué dans la science des directives de santé préventive.
Les membres du groupe de travail sont nommés par l’Agence du HHS pour la recherche et la qualité des soins de santé et ont un mandat de quatre ans. Le nouveau projet de lignes directrices est ouvert aux commentaires du public jusqu’au 5 juin. Après avoir intégré les commentaires, le groupe de travail prévoit de publier sa recommandation finale dans JAMA, le Journal de l’American Medical Association.
Près de 300 000 femmes recevront un diagnostic de cancer du sein aux États-Unis cette année, et il en tuera plus de 43 000, selon les projections du National Cancer Institute. L’élargissement du dépistage aux femmes plus jeunes est considéré par beaucoup comme un moyen évident de détecter le cancer plus tôt et de sauver des vies.
Mais les détracteurs des nouvelles directives affirment qu’il existe de véritables compromis.
« Pourquoi ne pas commencer à la naissance ? » Steven Woloshin, professeur au Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, a demandé de manière rhétorique. « Pourquoi pas tous les jours ?
« S’il n’y avait pas d’inconvénients, cela pourrait être raisonnable », a-t-il déclaré. « Le problème, ce sont les faux positifs, qui sont très effrayants. L’autre problème est le surdiagnostic. » Certaines tumeurs du sein sont inoffensives et le traitement peut être pire que la maladie, a-t-il déclaré.
Tice a convenu que le surtraitement est un problème sous-estimé.
« Ces cancers ne provoqueraient jamais de symptômes », a-t-il déclaré, faisant référence à certains types de tumeurs. « Certains régressent, rétrécissent et disparaissent, ont une croissance si lente qu’une femme meurt d’autre chose avant que cela ne cause des problèmes. »
Le dépistage a tendance à trouver des cancers à croissance lente qui sont moins susceptibles de provoquer des symptômes, a-t-il déclaré. À l’inverse, les femmes découvrent parfois des cancers mortels à croissance rapide peu de temps après avoir passé une mammographie propre.
« Notre sentiment fort est qu’une taille unique ne convient pas à tous et qu’elle doit être personnalisée », a déclaré Tice.
WISDOM, qui signifie « Femmes informées pour dépister en fonction des mesures de risque », évalue le risque des participants à 40 ans en examinant les antécédents familiaux et en séquençant neuf gènes. L’idée est de commencer immédiatement des mammographies régulières pour les femmes à haut risque en attendant celles à moindre risque.
Les femmes noires sont plus susceptibles de passer des mammographies de dépistage que les femmes blanches. Pourtant, elles sont 40 % plus susceptibles de mourir d’un cancer du sein et sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer mortel à un plus jeune âge.
Le groupe de travail s’attend à ce que les femmes noires bénéficient le plus d’un dépistage précoce, a déclaré Mangione.
On ne sait pas pourquoi les femmes noires sont plus susceptibles d’avoir les cancers du sein les plus mortels, mais la recherche met en évidence des disparités dans la gestion du cancer.
« Les femmes noires ne bénéficient pas d’un suivi des mammographies aussi rapidement ou d’un traitement approprié aussi rapidement », a déclaré Tice. « C’est ce qui explique vraiment les écarts de mortalité. »
Le débat se poursuit également sur le dépistage des femmes de 75 à 79 ans. Le groupe de travail a choisi de ne pas demander de dépistage systématique dans le groupe d’âge plus avancé car une étude observationnelle n’a montré aucun avantage, a déclaré Mangione. Mais le panel a lancé un appel urgent à la recherche pour savoir si les femmes de 75 ans et plus devraient recevoir une mammographie de routine.
La modélisation suggère que le dépistage des femmes âgées pourrait éviter 2,5 décès pour 1 000 femmes dans ce groupe d’âge, plus que ceux sauvés en élargissant le dépistage aux femmes plus jeunes, a noté Kerlikowske.
« Nous disons toujours que les femmes de plus de 75 ans devraient décider avec leurs cliniciens si elles souhaitent passer des mammographies en fonction de leurs préférences, de leurs valeurs, de leurs antécédents médicaux et de leurs antécédents familiaux », a déclaré Mangione.
Tice, Kerlikowske et Woloshin affirment qu’il en va de même pour les femmes dans la quarantaine.
Cet article a été réalisé par Nouvelles de la santé de la KFFqui publie California Healthlineun service éditorialement indépendant de la Fondation californienne des soins de santé.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
