Reesha Ahmed était au septième ciel.
C’était en janvier et Ahmed se trouvait dans le cabinet d’un obstétricien-gynécologue près de chez elle à Venus, au Texas, pour son premier examen prénatal. Après une échographie, la prise de médicaments anti-nausée et la discussion de son plan de soins de grossesse, a-t-elle déclaré, une infirmière lui a fait une suggestion pratique : rendez-vous au laboratoire juste au bout du couloir pour un panel de tests standard.
Le laboratoire se trouvait à l’intérieur du Texas Health Hospital Mansfield, qui a ouvert ses portes en décembre 2020 dans une banlieue de Dallas-Fort Worth. Ahmed, enceinte de huit semaines seulement, a déclaré que le médecin lui avait dit que tout ce qui concernait la visite était une routine. « Rien ne ressortait vraiment », a déclaré Ahmed. « Et, bien sûr, il y a beaucoup d’enthousiasme, donc je n’ai vraiment pas réfléchi à deux fois avant quoi que ce soit. »
Ses analyses de sang ont vérifié la présence de plusieurs infections sexuellement transmissibles, son groupe sanguin et diverses hormones. Quelques jours plus tard, Ahmed a commencé à saigner et son excitation s’est transformée en peur. Une nouvelle échographie début février n’a montré aucun fœtus.
« Mon cœur s’est en quelque sorte brisé à ce moment-là parce que je savais exactement ce que cela signifiait », a-t-elle déclaré. Elle ferait une fausse couche.
Puis les factures sont arrivées.
Le patient: Reesha Ahmed, 32 ans, a une politique Anthem Blue Cross et Blue Shield par l’intermédiaire de son employeur.
Services médicaux: Une analyse des résultats du test Pap et de plusieurs tests sanguins en tandem avec la première visite prénatale d’Ahmed, y compris une formule sanguine complète, le groupe sanguin et le dépistage des IST telles que l’hépatite B, la syphilis et le VIH.
Fournisseur de services: Ahmed a passé ses tests au Texas Health Mansfield, un hôpital exonéré d’impôt géré conjointement par Texas Health Resources, un système de santé confessionnel à but non lucratif, et AdventHealth, une autre organisation religieuse à but non lucratif.
Facture totale: L’hôpital a facturé 9 520,02 $ pour les analyses de sang et les services de pathologie. L’assureur a négocié ce montant jusqu’à 6 700,50 $, puis a payé 4 310,38 $, laissant Ahmed avec une facture de laboratoire de 2 390,12 $.
Ce qui donne: La situation d’Ahmed révèle que les laboratoires hospitaliers facturent souvent des prix élevés pour les tests. Même lorsque les prestataires sont en réseau, un patient peut devoir payer des milliers de dollars pour des analyses de sang courantes qui sont beaucoup moins chères dans d’autres contextes. La recherche montre que les hôpitaux facturent généralement beaucoup plus que les cabinets de médecins ou les laboratoires commerciaux indépendants pour les mêmes tests.
La situation était particulièrement difficile pour Ahmed car elle avait perdu sa grossesse.
« Faire face à cela mentalement, émotionnellement, physiquement – faire face aux ramifications de la fausse couche – et ensuite devoir rassembler la force de combat pour ensuite commencer à appeler votre assurance, le service de facturation, le bureau du fournisseur, pour essayer de riposter. une facture dont vous n’avez pas l’impression d’avoir été envoyée correctement ? C’est juste, c’est beaucoup », a-t-elle déclaré.
Au Texas, les mêmes tests de laboratoire coûtaient au moins six fois plus cher dans un hôpital que dans un cabinet médical, selon une étude du Health Care Cost Institute, une organisation à but non lucratif qui examine les dépenses de santé.
La majoration peut être encore plus élevée selon le test. Les données HCCI, basées sur les prix de 2019, montrent que le prix médian pour une formule sanguine complète au Texas était de 6,34 $ dans un laboratoire indépendant et de 58,22 $ dans un hôpital. Texas Health a facturé 206,69 $ à Ahmed pour ce seul test.
« Il est pratique de faire son laboratoire dans le même bâtiment », a déclaré Jessica Chang, chercheuse principale au HCCI, mais « de nombreux patients ne pensent pas à quel point ces tests de laboratoire sont très bien notés ». Chang a déclaré qu’elle soupçonnait de nombreux hôpitaux d’ajouter à leurs frais généraux lorsqu’ils facturaient l’assurance.
Anthem a également facturé à Ahmed au moins quatre tests que la plupart des régimes d’assurance considéreraient comme des soins préventifs et qui sont donc couverts sans frais pour les patients en vertu des exigences de la Loi sur les soins abordables pour couvrir les soins préventifs, qui incluent des aspects des soins prénatals. Ses EOB, ou avis « d’explication des prestations », montrent qu’elle a payé de sa poche un test identifiant son facteur Rh – qui détecte une protéine à la surface des globules rouges – ainsi que des tests pour l’hépatite B, l’hépatite C. , et la syphilis.
Invitée à examiner les tests d’Ahmed, la porte-parole d’Anthem, Emily Snooks, a écrit dans un e-mail à KFF Health News que les réclamations « ont été soumises à titre diagnostique – et non préventif – et ont été payées en fonction des prestations du plan de santé du membre ».
Il ne devrait certainement pas y avoir de frais directs pour ces dépistages, a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.
Les Centers for Disease Control and Prevention recommandent de dépister chez les patientes enceintes plusieurs maladies infectieuses qui présentent des risques majeurs pendant la grossesse. Ina Park, professeur de médecine communautaire familiale à l’Université de Californie à San Francisco et experte en IST, a déclaré que les tests qu’Ahmed a subis n’ont pas déclenché de signaux d’alarme d’un point de vue clinique. « C’est en réalité davantage ce que le laboratoire facture réellement, en fonction du coût réel des tests », a déclaré Park. « C’est un prix vraiment exorbitant. »
Par exemple, Ahmed a payé 71,86 $ en coassurance pour un test de dépistage de l’hépatite B pour lequel l’hôpital a facturé 418,55 $. L’hôpital a facturé 295,52 $ pour le dépistage de la syphilis ; son débours était de 50,74 $.
« Vous vous demandez simplement si la compagnie d’assurance négocie vraiment avec ce fournisseur de manière aussi agressive qu’elle le devrait pour maintenir le remboursement à un montant raisonnable ? » dit Corlette.
La résolution: Ahmed a refusé de payer les factures et Texas Health a envoyé la dette au recouvrement. Lorsqu’elle a essayé d’obtenir des réponses sur les coûts, elle a déclaré qu’elle avait été renvoyée entre le cabinet du médecin et le service de facturation de l’hôpital. Ahmed a déposé une plainte auprès du bureau du procureur général du Texas, qui l’a transmise à la Commission de la santé et des services sociaux du Texas. Elle n’a jamais eu de réponse.
Selon Ahmed, un représentant de l’hôpital a suggéré que ses analyses sanguines auraient pu être mal codées et a convenu que les frais « étaient vraiment inhabituellement élevés », a déclaré Ahmed, mais on lui a dit que l’hôpital ne pouvait rien faire pour changer cela. L’hôpital n’a pas commenté la raison de cette accusation élevée. Et dans un e-mail du 7 mars, un employé d’AdventHealth a déclaré à Ahmed que le cabinet du médecin n’avait « aucun contrôle » sur la facturation de l’hôpital.
Ahmed a déposé un recours auprès d’Anthem, mais celui-ci a été rejeté. La compagnie d’assurance a déclaré que les réclamations avaient été traitées correctement dans le cadre de ses prestations, qui couvrent 80 % de ce que l’assureur s’engage à payer pour les services de laboratoire en réseau une fois qu’elle a atteint sa franchise. Ahmed a une franchise de 1 400 $ et un maximum de 4 600 $ pour les fournisseurs du réseau.
« Nous dépendons des prestataires de soins de santé pour soumettre des informations de facturation précises concernant les soins médicaux nécessaires et délivrés », a déclaré Snooks. Interrogée sur les remboursements au laboratoire Texas Health, elle a ajouté : « La réclamation a été remboursée sur la base du contrat du laboratoire avec le plan de santé. »
Après qu’un journaliste de KFF Health News ait contacté Texas Health le 9 octobre, l’hôpital a appelé Ahmed le 10 octobre et lui a annoncé qu’il mettrait à zéro ses factures et supprimerait les frais des collections. Ahmed était soulagé, « comme si un fardeau géant venait d’être enlevé de mes épaules ».
« Cela fait seulement 10 mois que nous nous battons contre ce problème, et c’est finalement terminé », a-t-elle déclaré.
Texas Health Resources et AdventHealth ont refusé de répondre aux questions détaillées sur les accusations portées contre Ahmed et les tests qu’elle devait obtenir.
« Nous sommes désolés que Mme Ahmed n’ait pas obtenu de précisions sur ses soins avec nous. Notre priorité absolue est de fournir à nos patients des soins sûrs, efficaces et médicalement appropriés », a déclaré Laura Shea, porte-parole de l’hôpital, dans un communiqué envoyé par courrier électronique.
Les plats à emporter : Le problème d’Ahmed démontre les pièges liés au recours à un laboratoire hospitalier pour des tests de routine.
Pour les analyses sanguines standards, « il est vraiment difficile de prétendre qu’il existe une différence de qualité » entre les laboratoires indépendants et les hôpitaux qui justifierait des prix plus élevés, a déclaré Chang. Cela vaut également pour d’autres services, comme l’imagerie. « Il n’y a rien de spécial dans les machines que les hôpitaux utilisent pour un scanner ou une IRM. C’est la même machine. »
D’une manière générale, les législateurs des États et fédéraux prêtent attention à cette question. Le Congrès envisage une législation qui égaliserait les paiements pour certains services, qu’ils soient fournis dans un service de consultation externe d’un hôpital ou dans un cabinet médical, mais pas pour les services de laboratoire. Les hôpitaux ont tenté de repousser une telle politique, connue sous le nom de « paiements neutres en fonction du site ».
Par exemple, la loi sur les coûts réduits et plus de transparence exigerait les mêmes prix dans le cadre de Medicare pour les médicaments administrés par un médecin, qu’ils soient administrés dans un cabinet médical ou dans un service ambulatoire d’un hôpital hors campus. Ce projet de loi obligerait également les laboratoires à rendre publics les prix qu’ils facturent à Medicare pour les tests. Un autre projet de loi, la loi bipartite sur les soins primaires et les personnels de santé, interdirait aux hôpitaux de facturer aux régimes de santé commerciaux certains frais d’établissement – qu’ils utilisent pour couvrir les dépenses de fonctionnement ou d’administration.
Selon la Conférence nationale des législatures des États, le Colorado, le Connecticut, l’Ohio, New York et le Texas ont une capacité limitée des prestataires à facturer des frais d’établissement aux patients assurés par le secteur privé pour certains services. Le Colorado, le Connecticut, le Maryland et l’État de New York exigent que les établissements de santé divulguent leurs frais aux patients avant de prodiguer des soins ; La Floride a institué des exigences similaires pour les services d’urgence autonomes.
Les patients doivent conserver des copies des factures détaillées et des relevés d’assurance. Bien qu’ils ne soient pas les seules preuves, ces documents peuvent aider les patients à éviter les frais liés aux dépistages préventifs recommandés.
Pour l’instant, les patients peuvent éviter de manière proactive des factures aussi extrêmes : lorsque votre médecin vous dit que vous avez besoin d’analyses sanguines, demandez que la demande soit envoyée à un laboratoire commercial comme Labcorp ou Quest Diagnostics qui fait partie de votre réseau et que les tests y soient effectués. S’ils ne peuvent pas le faire par voie électronique, demandez une demande papier.
« N’allez pas toujours au laboratoire recommandé par votre médecin », a déclaré Corlette.
Stéphanie O’Neill a rapporté l’histoire audio.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
