Les résultats d’un essai clinique multisite soutenu par les National Institutes of Health ont montré que moins de 1 % des personnes atteintes d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes dont la consommation de drogue comprend du fentanyl ont connu un sevrage lorsqu’elles ont commencé à prendre de la buprénorphine aux urgences. Les conclusions, parues aujourd’hui dans Réseau JAMA ouvert, sont des preuves solides que la buprénorphine, un médicament approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour traiter les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, peut être démarrée en toute sécurité aux urgences sans déclencher de sevrage, même pour les personnes qui utilisent des opioïdes plus puissants. L’inquiétude des cliniciens face à ce type de sevrage peut constituer un obstacle à l’utilisation de ce traitement.
Le sevrage induit par des médicaments pour traiter les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes – appelé sevrage précipité – est une expérience débilitante marquée par l’apparition rapide de symptômes tels que des douleurs, des nausées et des vomissements, de la diarrhée et des crampes abdominales qui peuvent survenir dans les deux heures suivant la première dose de buprénorphine. Bien que des cas de sevrage précipité par la buprénorphine n’aient été signalés que dans des études de cas relativement restreintes et des preuves anecdotiques, certains cliniciens et patients craignent que le risque de sevrage précipité de la buprénorphine ne soit accru chez les personnes qui utilisent le fentanyl. Cela a conduit certains cliniciens à prescrire de la buprénorphine à des doses plus faibles, en particulier pour les personnes utilisant des opioïdes illicites extrêmement puissants tels que le fentanyl. Étant donné que l’initiation de la buprénorphine à faible dose après l’arrêt initial des opioïdes illicites peut être moins efficace pour soulager ces symptômes, les individus peuvent être plus susceptibles de reprendre l’utilisation d’opioïdes illicites.
L’étude, soutenue par le National Institute on Drug Abuse (NIDA) par le biais de l’initiative à long terme Helping to End Addiction des NIH, ou NIH HEAL Initiative, devrait aider à apaiser les inquiétudes concernant le sevrage précipité après un traitement à la buprénorphine au service des urgences.
Nous traversons une crise de surdose et nous devons déployer tous les outils dont nous disposons pour y faire face. Le service des urgences est un milieu de soins crucial pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances. Cette étude fournit une preuve supplémentaire que tous les médecins des services d’urgence peuvent et doivent utiliser la buprénorphine pour aider les individus à faire les premiers pas vers le traitement et vers la guérison. »
Nora D. Volkow, MD, directrice du NIDA
Il est urgent de mieux comprendre comment la prévalence du fentanyl dans l’approvisionnement en drogues affecte le processus de traitement de la toxicomanie chez les personnes atteintes d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes. L’étude a abordé cette question de manière prospective en analysant les données de 1 200 personnes dans 28 services d’urgence américains participant à un essai clinique en cours. L’essai compare l’impact relatif d’une injection hebdomadaire de buprénorphine à libération prolongée à une dose de 24 milligrammes par rapport à l’administration quotidienne de 8 à 16 mg de buprénorphine sous forme de comprimé ou de film.
L’essai a recruté des patients adultes présentant un trouble de consommation d’opioïdes modéré à sévère non traité, des tests d’urine positifs aux opioïdes et négatifs à la méthadone, et un score sur l’échelle clinique de sevrage des opiacés supérieur ou égal à 4. Dans cette étude, le sevrage précipité a été défini comme lorsqu’un patient a démontré une escalade marquée de cinq points ou plus sur l’échelle clinique de sevrage des opiacés dans les deux heures suivant le début de la buprénorphine. Les chercheurs ont découvert que malgré la prévalence élevée de la consommation de fentanyl – environ 76 % – parmi 1 200 personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, un sevrage précipité s’est produit chez neuf des 1 200 personnes au total, soit 0,76 %, et seulement 0,98 % de celles qui avaient consommé du fentanyl. Le taux de sevrage précipité était similaire à celui rapporté chez les personnes consommant de l’héroïne ou des opioïdes sur ordonnance sans fentanyl.
« Les cliniciens devraient encourager les patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes à prendre de la buprénorphine s’ils en ont besoin », a déclaré l’auteur principal Gail D’Onofrio, MD, professeur de médecine d’urgence à l’Université de Yale, New Haven, Connecticut. « Nous savons que moins de 23 % des personnes atteintes de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes sont traitées pour cela, et nous n’avons que quelques médicaments pour le trouble lié à l’utilisation d’opioïdes qui se sont avérés très efficaces pour le sevrage des opioïdes à ce jour. Si nous en retirons un parmi ceux-ci, nous allons avoir un écart encore plus grand entre le besoin et le traitement. Nous espérons que les cliniciens et les patients comprennent que la buprénorphine est une option sûre et efficace.
Ces résultats s’appuient sur les preuves existantes selon lesquelles l’administration de buprénorphine dans les services d’urgence aide les personnes à commencer un traitement de la toxicomanie et que la buprénorphine à dose plus élevée (supérieure à la limite supérieure standard de 16 mg) est sûre et bien tolérée chez les personnes atteintes d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes présentant des symptômes de sevrage. Ils renforcent également le soutien à l’élargissement de l’accès à la buprénorphine. Une législation récente a supprimé les obstacles à l’accès, y compris l’élimination de la dérogation X en décembre 2022, et des efforts politiques ont été lancés pour maintenir les flexibilités initiées par l’ère COVID-19 liées à la prescription de buprénorphine via des évaluations de télésanté.
« Le service des urgences est un point de contact important pour fournir des médicaments vitaux et des ressources aux personnes à risque de surdose », a déclaré Rebecca G. Baker, Ph.D., directrice de l’initiative NIH HEAL. « Nous devons rencontrer les gens là où ils se trouvent au milieu d’une crise de surdose de plus en plus meurtrière. »
Ce travail a été soutenu par le réseau d’essais cliniques du NIDA (UG1DA015831-18S7), un consortium national visant à tester les interventions sur l’utilisation des médicaments et à fournir des thérapies fondées sur des preuves à diverses populations de patients. Un soutien supplémentaire a été fourni par l’initiative NIH HEAL.
