La nouvelle loi californienne offre une nouvelle protection contre les factures élevées d’ambulance

L’année dernière, Megan, la fille d’âge universitaire de Jennifer Reisz, a reçu plusieurs coups de pied à la poitrine par le cheval de la famille. Megan est tombée au sol, incapable de bouger ni de parler. Même si elle était seule, son Apple Watch a détecté sa détresse et a appelé le 911.

Elle a été transportée dans un hôpital de Clovis, une ville du comté de Fresno, près de chez où vit la famille Reisz. Mais la gravité des blessures de Megan – quatre côtes cassées et un poumon partiellement effondré – a incité les médecins à la transporter sur 19 kilomètres en ambulance jusqu’au centre de traumatologie de niveau I du centre médical régional communautaire de Fresno.

Alors que Megan se remettait encore à la maison de ses blessures, elle a reçu une facture de 2 400 $ de la compagnie d’ambulance – après que le plan de santé de la famille ait payé près de 2 200 $.

« Lorsque nous avons reçu la facture, j’ai pensé que notre compagnie d’assurance ne traitait pas correctement la réclamation », explique Jennifer Reisz. Avocate, Reisz dit qu’elle a ensuite passé des heures au téléphone avec le plan de santé, la compagnie d’ambulance et quelques défenseurs des consommateurs. Elle a appris que la compagnie d’ambulance ne faisait pas partie du réseau du plan de santé et qu’elle était autorisée à facturer aux patients toute partie non couverte de ses frais – une pratique connue sous le nom de facturation du solde.

À partir du 1er janvier, les opérateurs d’ambulances terrestres n’auront plus le droit de le faire en raison d’une nouvelle loi signée par le gouverneur démocrate Gavin Newsom. La Californie est le 14e État à offrir une certaine protection contre la facturation du solde pour les trajets en ambulance terrestre.

Au niveau fédéral, un comité consultatif créé en vertu de la loi No Surprises travaille sur un plan pour résoudre le problème à l’échelle nationale.

La loi fédérale, entrée en vigueur en 2022, et une loi californienne antérieure à elle interdisaient en grande partie la facturation du solde pour les soins hospitaliers et les services d’ambulance aérienne, mais pas les services d’ambulance au sol.

Et ce n’est pas juste, puisque les patients n’ont aucun contrôle en cas d’urgence médicale sur la compagnie d’ambulance qui répond, si elle est en réseau ou combien elle facturera.

En Californie, près des trois quarts des déplacements d’urgence en ambulance terrestre entraînent des factures hors réseau. La facture surprise moyenne pour un trajet en ambulance terrestre en Californie est de 1 209 dollars, la plus élevée du pays, selon une étude de décembre.

La nouvelle loi, qui s’applique à environ 14 millions de Californiens inscrits dans des plans de santé commerciaux réglementés par l’État, limite le montant qu’un opérateur d’ambulance hors réseau peut facturer aux patients au montant qu’ils paieraient pour une ambulance en réseau.

La loi plafonne également les factures des personnes non assurées, stipulant qu’elles ne peuvent pas être facturées plus que le tarif Medi-Cal ou Medicare, le montant le plus élevé étant retenu. (Medi-Cal est le programme Medicaid de Californie, qui offre une couverture aux personnes à faible revenu ou handicapées.) Et il interdit aux ambulanciers et aux agents de recouvrement de signaler les patients à une agence de notation de crédit ou d’engager des poursuites judiciaires contre eux pendant au moins 12 mois après la première. facture.

En vertu de la loi actuelle, les personnes en détresse refusent parfois d’appeler une ambulance par crainte d’une facture énorme, mettant ainsi elles-mêmes ou un proche en danger, explique Katie Van Deynze, défenseure politique et législative de Health Access California, qui a parrainé la législation. Avec la nouvelle loi, dit-elle, « ils auront l’esprit tranquille ».

Les lois existantes protègent déjà les bénéficiaires de Medicare et de Medi-Cal contre les factures surprises d’ambulance terrestre. La nouvelle loi ne couvre pas les près de 6 millions de Californiens inscrits dans le sous-ensemble des plans de santé parrainés par l’employeur et réglementés par le gouvernement fédéral.

Le comité consultatif travaillant sur une solution fédérale s’est mis d’accord la semaine dernière sur des propositions non contraignantes qui interdiraient, entre autres choses, la facturation du solde pour la grande majorité des trajets en ambulance et plafonneraient la responsabilité financière des patients à 100 $. Le comité prévoit de présenter officiellement ses recommandations au Congrès au début de l’année prochaine concernant une éventuelle législation.

En vertu de la nouvelle loi californienne, les patients peuvent s’attendre à économiser en moyenne près de 1 100 dollars par trajet en ambulance d’urgence et plus de 800 dollars par trajet non urgent au cours de la première année, selon une analyse législative menée cette année.

Les régimes de santé seront tenus de payer aux ambulanciers les tarifs fixés par les autorités du comté, ce qui, selon l’étude, augmenterait le montant moyen que les assureurs paient par trajet d’environ 2 000 dollars.

Étant donné que les trajets en ambulance ne représentent qu’un infime pourcentage des dépenses globales des régimes de santé, ces augmentations ne devraient pas augmenter considérablement les primes.

Mais les autorités locales pourraient être tentées d’augmenter les tarifs des ambulances au fil du temps afin d’augmenter les revenus des opérateurs d’ambulances publiques, tels que les services d’incendie, explique Loren Adler, directrice associée de l’Initiative Brookings Schaeffer sur la politique de santé. Cela pourrait inciter les plans de santé à augmenter la quote-part des ambulances, compensant ainsi certaines des économies réalisées par les consommateurs grâce à la nouvelle loi, dit Adler.

Jenn Engstrom, directrice de CalPIRG, un groupe de défense qui a contribué à faire adopter la loi par le biais de la législature, note qu’il y aura une responsabilité intégrée, puisque la législation exige la publication de rapports publics sur les tarifs des ambulances. « Si nous remarquons que les choses commencent à monter en flèche, il faudra une action législative ou une action locale », dit Engstrom.

Reisz dit que la compagnie d’ambulance qui a transporté sa fille a annulé la facture après qu’elle ait clairement indiqué qu’elle n’avait pas l’intention de la payer – et après que son plan de santé ait augmenté un peu plus. Mais comme elle le souligne, tout le monde n’est pas un avocat apte à défendre sa cause.

Même si vous n’êtes pas un magicien de la rhétorique, vous pouvez prendre des mesures simples pour vous protéger contre les erreurs ou contre les ambulanciers qui ne respectent pas la nouvelle loi.

Vérifiez votre police d’assurance pour connaître votre franchise et toute quote-part ou coassurance si jamais vous avez besoin d’une ambulance. Si vous recevez une facture d’ambulance, ne la payez pas tout de suite. Vérifiez l’explication des prestations de votre assureur pour vous assurer que ce qu’il dit que vous devez correspond à ce que vous pensez que devrait être le montant de votre partage des coûts. Si la facture est plus élevée, la compagnie d’ambulance essaie peut-être d’en payer une rapidement. Appelez la compagnie d’ambulance et dites-leur qu’ils doivent réduire la facture. Si ce n’est pas le cas, déposez une plainte auprès de votre régime d’assurance maladie et joignez une copie de la facture.

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre régime, ou si le régime prend plus de 30 jours pour répondre, déposez votre plainte auprès de l’organisme de réglementation.

La nouvelle loi oblige votre assureur à vous indiquer si votre plan de santé est réglementé par l’État et donc soumis à la loi. Si tel est le cas, le régulateur sera probablement le ministère de la gestion des soins de santé. Vous pouvez contacter cette agence en ligne (www.healthhelp.ca.gov) ou par téléphone au 1-888-466-2219. Si votre régime de santé est réglementé par le ministère des Assurances, vous pouvez déposer une plainte en ligne (www.insurance.ca.gov) ou appeler le 1-800-927-4357.

Une autre bonne ressource est la Health Consumer Alliance, qui propose une assistance juridique gratuite dans plusieurs langues. Appelez le 1-888-804-3536.

Cet article a été réalisé par Actualités KFF Santéqui publie Ligne de santé de Californieun service éditorial indépendant du Fondation californienne des soins de santé.