Près de deux ans après le début de l’expérience de 12 milliards de dollars du gouverneur Gavin Newsom visant à transformer le programme Medicaid de Californie en un fournisseur de services sociaux pour les résidents les plus vulnérables de l’État, les institutions chargées de fournir les nouveaux services ne le font pas efficacement, selon une enquête publiée mardi.
Dans le cadre de l’ambitieuse initiative quinquennale appelée CalAIM, l’État est censé offrir aux patients les plus malades et les plus coûteux un gestionnaire de soins personnels et de nouveaux services allant des repas sains livrés à domicile à l’aide au paiement des cautions de loyer.
Mais un quart des assureurs de soins de santé, des organisations à but non lucratif et d’autres responsables de la mise en œuvre du programme n’en savent pas assez sur le programme pour servir ceux qui en ont besoin, et nombre d’entre eux ne sont pas équipés pour orienter et inscrire des patients vulnérables, selon une étude menée par l’Institut californien. Fondation des soins de santé. (KFF Health News publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.)
L’enquête a révélé que seulement environ la moitié des prestataires de soins primaires et des planificateurs de sorties d’hôpitaux connaissent très ou assez bien l’initiative, même si elles sont essentielles pour identifier les patients et les orienter vers des services.
« Ces travailleurs sont en première ligne et s’ils ne le savent pas, c’est une victoire assez facile de les éduquer afin qu’ils puissent aider davantage de personnes », a déclaré Melora Simon, directrice associée de la fondation, qui a mené l’enquête entre Les 21 juillet et 12 septembre. L’initiative a débuté en janvier 2022.
« Ces travailleurs sont plus susceptibles de voir des gens à l’hôpital, en crise », a-t-elle ajouté, et « ont la possibilité de faire quelque chose ».
Les quelque deux douzaines de compagnies d’assurance de soins gérés au service des patients de Medi-Cal, le programme Medicaid de Californie destiné aux personnes à faible revenu, sont chargées d’identifier et d’inscrire les patients au programme et de fournir les nouveaux services. Pour y parvenir, ils passent des contrats avec des agences gouvernementales locales, des groupes communautaires à but non lucratif, des organismes de services sociaux, des hôpitaux, des cliniques communautaires, etc. Ces organisations peuvent également orienter les patients vers de nouveaux services et les orienter vers de nouveaux services. La fondation a interrogé 1 196 de ces soi-disant exécutants.
La plupart des personnes interrogées ont déclaré que les taux de paiement de l’État ne couvrent pas le coût de la fourniture de services sociaux coûteux, et la moitié affirment que la main-d’œuvre dont ils ont besoin pour les fournir est « épuisée et débordée ».
Environ 44 % ont également cité des incohérences et des règles différentes imposées par les plans de soins gérés, ce qui rend la participation très ou quelque peu difficile. Par exemple, certains assureurs proposent des trajets Uber sur place pour les rendez-vous chez le médecin tandis que d’autres proposent uniquement un pass de bus. De plus, tous les forfaits n’offrent pas les mêmes services.
L’enquête a mis en évidence quelques premiers succès. Par exemple, environ la moitié des personnes interrogées ont déclaré que l’initiative leur avait permis de servir davantage de personnes et que leur capacité à gérer l’ensemble des besoins des patients s’était améliorée.
Tony Cava, porte-parole du Département d’État des services de santé, qui administre Medi-Cal, a reconnu que les résultats de l’enquête « résonnent » et a déclaré que l’État s’efforce de rationaliser et de normaliser les références et les autorisations des patients.
« Les responsables de la mise en œuvre sont d’accord avec les objectifs fondamentaux et nous constatons des améliorations. Mais il est possible de se familiariser davantage avec CalAIM et d’élargir et d’approfondir les réseaux », a déclaré Cava.
Il a déclaré que CalAIM représente un changement majeur dans la manière dont Medi-Cal dispense des soins et que « le type de changement de système sismique que nous subissons prend du temps ».
« Plutôt que de réagir, nous nous dirigeons vers un système proactif qui prend en compte tous les facteurs affectant la santé – les facteurs sociaux de la santé – et pas simplement ce qui peut arriver à l’intérieur d’un établissement médical », a-t-il ajouté.
Le département fournit une assistance financière et technique aux responsables de la mise en œuvre, même si seulement un tiers environ des personnes interrogées ont trouvé la formation, les conseils techniques et les autres ressources adéquats.
Van Do-Reynoso, directeur de l’équité en matière de santé pour CenCal Health, l’assureur maladie Medi-Cal desservant les comtés de Santa Barbara et San Luis Obispo, a reconnu qu’il a été difficile de fournir une gamme complète de services CalAIM. Elle a cité divers obstacles tels qu’un remboursement inadéquat, le manque de logements et la collaboration avec des organismes de services sociaux peu familiers avec le système de santé.
Près de 3 000 inscrits au CenCal bénéficient des services CalAIM, a-t-elle déclaré, dont beaucoup sont liés au logement et au sans-abrisme.
« Nous travaillons dur pour mieux collaborer avec les PDG des hôpitaux, les prestataires communautaires et les prestataires médicaux », a déclaré Do-Reynoso. « Les gens sont logés. Ils pratiquent la sobriété. Cela n’a fait que aiguiser notre appétit pour continuer à faire ce travail. »
Lorsque Newsom a lancé CalAIM, le gouverneur démocrate a promis que cela transformerait Medi-Cal. L’objectif, a déclaré son administration, est d’améliorer la santé et d’éviter que les gens ne se retrouvent dans des institutions coûteuses comme les urgences et la prison, et d’aider les sans-abri à trouver un logement.
On ne sait pas exactement combien des 15,2 millions de Californiens inscrits à Medi-Cal sont éligibles aux nouveaux services et avantages, mais plusieurs populations importantes y sont éligibles, notamment les Californiens sans abri, les personnes sortant de prison ou de prison, les enfants placés en famille d’accueil, les personnes souffrant de maladies mentales ou de dépendances graves, et les résidents plus âgés des maisons de retraite qui souhaitent rentrer chez eux.
Jusqu’à présent, selon Cava, environ 141 000 patients Medi-Cal disposent d’un gestionnaire de soins personnels via CalAIM, bien que des centaines de milliers soient probablement plus admissibles. Environ 76 000 patients bénéficient d’autres services sociaux, qui sont facultatifs dans les plans proposés, a-t-il déclaré.
Dans certains cas, les inscrits Medi-Cal qualifiés refusent de nouveaux services parce qu’ils sont proposés au mauvais moment ou par la mauvaise personne, a déclaré Simon. Par exemple, une personne sans abri pourrait ne pas accepter les services d’un policier ou d’un agent chargé de l’application des codes.
Les assureurs disent qu’ils veulent faire plus mais qu’ils ont besoin de plus d’aide de l’État.
« J’ai bon espoir que d’ici un an, nous serons en mesure de faire des progrès encore plus grands », a déclaré Do-Reynoso. « Ce que nous entendons souvent, c’est ce qui se reflète dans l’enquête. Nous avons besoin de taux plus élevés, de plus de communication et d’un processus d’approbation plus rationalisé. »
Cet article a été réalisé par Actualités KFF Santéqui publie Ligne de santé de Californieun service éditorial indépendant du Fondation californienne des soins de santé.
|
Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
