L’anticoagulation après une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) ne prévient pas les conséquences indésirables chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
Les lignes directrices de l’ESC recommandent l’utilisation d’une anticoagulation intraveineuse pendant une ICP primaire avec de l’héparine non fractionnée, de l’énoxaparine ou de la bivalirudine chez les patients présentant un STEMI. L’anticoagulation post-procédurale prolongée (PPA) vise à prévenir les événements ischémiques récurrents. Cependant, aucune étude randomisée n’a évalué le bénéfice-risque de l’arrêt ou de la prolongation de l’anticoagulation après l’intervention. Certaines données réelles suggèrent que la PPA est fréquemment utilisée après une ICP primaire et peut être associée à de meilleurs résultats.
L’essai RIGHT était un essai de supériorité lancé par un chercheur, multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, mené par un effort de collaboration entre deux organismes de recherche universitaires, le groupe CREATE (Chine) et le groupe ACTION (France). Il a été conçu pour tester si l’utilisation systématique de PPA à faible dose (énoxaparine, héparine non fractionnée ou bivalirudine) était supérieure au placebo après une ICP primaire pour STEMI dans la pratique contemporaine.
L’essai a été mené dans 53 centres en Chine. Avant le début de l’essai, chaque centre a sélectionné l’un des trois schémas thérapeutiques PPA (énoxaparine 40 mg une fois par jour par voie sous-cutanée, héparine non fractionnée 10 unités/kg/heure par voie intraveineuse ajustée pour maintenir le temps de coagulation activé entre 150 et 220 secondes, ou bivalirudine 0,2 mg/kg/heure. par voie intraveineuse). Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir une faible dose de PPA ou un placebo correspondant pendant au moins 48 heures.
L’objectif principal d’efficacité était de démontrer la supériorité du PPA pour réduire le critère principal d’efficacité que sont les décès toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde non mortel, l’accident vasculaire cérébral non mortel, la thrombose certaine du stent ou la revascularisation urgente de tout vaisseau dans les 30 jours. L’objectif secondaire clé était d’évaluer l’effet de chaque régime anticoagulant spécifique (énoxaparine, héparine non fractionnée ou bivalirudine) sur le critère d’évaluation principal. Le critère principal d’évaluation de l’innocuité était l’hémorragie majeure (définie par le Bleeding Academic Research Consortium [BARC] type 3 à 5) à 30 jours.
Entre le 10 janvier 2019 et le 18 septembre 2021, un total de 2 989 patients atteints de STEMI subissant une ICP primaire ont été recrutés et randomisés. L’âge moyen des patients était de 60,9 ans, dont 20,7 % étaient des femmes, 24,5 % souffraient de diabète sucré et 54,5 % souffraient d’hypertension.
Parmi les 2 989 patients à risque faible à intermédiaire randomisés pour recevoir du PPA (n = 1 494) ou un placebo (n = 1 495), le principal critère d’évaluation de l’efficacité est survenu chez 37 patients (2,5 %) dans les groupes PPA et placebo (risque relatif [HR], 1h00; Intervalle de confiance à 95 % [CI], 0,63 à 1,57). Cependant, une interaction significative a été observée pour le type d’anticoagulant et le critère d’évaluation principal (p = 0,015) : énoxaparine vs placebo, HR 0,46, IC à 95 % 0,22 à 0,98 ; héparine non fractionnée versus placebo, HR 3,71, IC à 95 % 1,03 à 13,28 ; et bivalirudine versus placebo, HR 1,24, IC à 95 % 0,60 à 2,59. Il n’y avait pas d’hémorragie majeure excessive à l’échelle mondiale ni dans aucun des trois groupes d’anticoagulants.
Dans l’ensemble, les résultats de l’essai RIGHT suggèrent que l’anticoagulation après une ICP primaire pour STEMI est sûre mais ne semble pas réduire les événements ischémiques dans une population à risque faible à intermédiaire. La question de savoir si l’anticoagulation par l’énoxaparine peut être bénéfique après une ICP primaire nécessite des études plus approfondies. »
Shaoping Nie, chercheur principal, professeur, Capital Medical University, Pékin, Chine
