Cela fait près de huit ans que le vote du sénateur John McCain, les efforts républicains incomparants du lot de la nuit, les efforts républicains pour abroger la loi sur les soins abordables et faire des coupes drastiques à Medicaid.
Avec Donald Trump à la Maison Blanche et le GOP en contrôle du Congrès, les républicains ont à nouveau les yeux sur Medicaid, le programme de santé gouvernemental pour les personnes à faible revenu ou handicap. Une proposition du GOP dévoilée cette semaine nécessiterait de nombreux inscrits pour prouver qu'ils travaillent, font du bénévolat ou étudient, et pour épuiser davantage les coûts de leurs soins. Il réduirait également les taxes perçues sur les prestataires qui aident les États à réduire des milliards de fonds fédéraux supplémentaires.
Des changements sont nécessaires, disent les législateurs conservateurs, car le programme est rompu et coûte trop cher. Le prix annuel de Medicaid est passé d'environ 590 milliards de dollars en 2017 à près de 900 milliards de dollars aujourd'hui.
Si ce script semble familier, c'est parce que les républicains ont fait les mêmes propositions et arguments en 2017, lorsqu'ils avaient un contrôle étroit du Congrès et de Trump à la Maison Blanche.
Mais alors que le débat de Medicaid en 2025 sur Capitol Hill ressemble à une rediffusion de 2017, le dernier effort du GOP vers une transformation massive pourrait être plus loin, selon plusieurs experts en politique de la santé. Au cours des huit dernières années, l'inscription de Medicaid a atteint un niveau record, la pandémie Covid-19, la conduite de la pandémie de conduite en hausse et neuf États supplémentaires élargissant le programme pour couvrir plus d'Américains à faible revenu, dont six contrôlés par les républicains.
Plus d'inscrits, en particulier dans les États rouges, signifient davantage de électeurs qui comptent sur Medicaid pour couvrir leurs coûts de santé, ce qui rend plus difficile pour les législateurs d'approuver les réductions.
« D'autres États rouges ont plus de peau dans le jeu », a déclaré Christine Eibner, économiste senior chez Rand Corp., une organisation de recherche à but non lucratif.
Plus des trois quarts du public s'oppose aux grandes réductions de Medicaid, dont 55% des républicains, selon un récent sondage de KFF, un organisme à but non lucratif de la santé qui comprend KFF Health News.
Avec l'expansion de la couverture pour plus d'Américains, Medicaid est devenu plus populaire et plus important, a déclaré Krista Drobac, une consultante en politique de santé qui travaillait auparavant pour la National Governors Association. « Le couper n'est pas aussi politiquement acceptable, même si le Congrès a évolué plus loin dans la droite. »
Après des mois à dire peu de choses au-delà de la nécessité de réduire « les déchets, la fraude et les abus », les républicains sur le comité de la Chambre de l'énergie et du commerce ont publié une législation le 11 mai décrivant leurs plans.
Le projet de loi n'inclut pas certaines des propositions les plus controversées que le GOP a considérées, comme l'élimination du financement fédéral supplémentaire qui a permis aux États d'élargir considérablement le programme. Néanmoins, les modifications qu'elle propose représentent des centaines de milliards de dollars en réductions de dépenses de Medicaid et pourraient amener au moins 8,6 millions d'Américains à perdre leur couverture santé, selon une estimation préliminaire de l'Office du budget du Congrès publié par les démocrates du comité.
Certaines des propositions sont plus ciblées, comme une nouvelle pénalité financière sur des États comme la Californie qui utilisent leur propre argent pour couvrir les personnes vivant dans le pays sans autorisation légale.
D'autres auraient des implications généralisées. En plus d'exiger des personnes à faible revenu pour prouver leur éligibilité tous les six mois, la proposition du GOP obligerait que les inscrits non handicapés moins de 65 ans, à quelques exceptions, montrent qu'ils travaillent, font du bénévolat ou fréquentent l'école au moins 80 heures par mois.
Une exigence de travail est plus facile à vendre politiquement car elle n'est pas considérée comme une réduction des avantages, a déclaré Billy Wynne, un consultant en santé basé au Colorado, dans une interview avant la dévoilation de la législation.
Mais contrairement en 2017, lorsque le GOP a également proposé de mettre en œuvre des exigences de travail, une telle politique n'est plus seulement une théorie: le programme de l'Arkansas, qui a été suspendu par un juge fédéral en 2019 après moins d'un an, a laissé 18 000 personnes sans couverture – sans indication que la politique a conduit à plus de personnes travaillant. Et le programme de Géorgie a été en proie à des charges administratives et à des dépassements de coûts.
En fait, la plupart des inscrits de Medicaid sont déjà employés – seulement 8% de ceux qui seraient tenus de travailler ne le font pas déjà, selon KFF.
La sensibilisation à Medicaid et à ses bénéficiaires s'est améliorée depuis 2017, a déclaré Wynne. « Ce sont des familles qui travaillent et ils votent. »
Lors d'un débat sur le comité de la Chambre du marathon sur la législation qui a commencé mardi après-midi et s'est poursuivie mercredi matin, le représentant Jake Auchincloss du Massachusetts, un démocrate, a exprimé sa préoccupation selon laquelle de nouvelles exigences de paperasse éloignées conduiraient de nombreuses personnes à faible revenu à abandonner ou à perdre leur couverture.
« Ce ne sont pas des exigences de travail », a-t-il déclaré. « Ce sont des exigences de paperasse. »
Une autre complication pour l'effort actuel du GOP est que l'objectif n'est pas de corriger le système de santé, comme c'était le cas avec la poussée passée pour abroger Obamacare. Cette fois, l'objectif principal des républicains est de compenser le coût de la prolongation de 4 billions de dollars de réductions d'impôt adoptées sous Trump en 2017 – séparément de l'effort d'abrogation – qui expirera autrement à la fin de cette année.
Les inscriptions à Medicaid et à son programme d'assurance maladie pour enfants connexes ont gonflé à plus de 93 millions pendant la pandémie, un record. Les inscriptions étaient tombées en dessous de 79 millions en décembre, mais c'était encore environ 5 millions de personnes de plus que celles couvertes lors du débat sur l'abrogation à l'été 2017.
Medicaid et Chip couvrent plus de 1 Américains sur 5, ainsi que 40% des enfants, 41% des naissances et des soins de longue durée pour 62% des résidents des maisons de soins infirmiers.
Les républicains du Congrès pendant des décennies ont cherché à freiner les coûts de Medicaid en plaflant les dépenses fédérales, mais ont fait face à la résistance des démocrates, des États et de l'industrie de la santé.
La Loi sur les soins abordables de 2010 a fourni des milliards de fonds fédéraux Medicaid qui ont permis à 40 États et le district de Columbia d'étendre le programme à plus de 21 millions d'adultes non handicapés. Mais la loi a été adoptée sans votes républicains, laissant l'expansion de Medicaid ouverte aux querelles partisanes.
La nouvelle proposition du GOP obligerait les inscrits à Medicaid à faire des salaires au niveau de la pauvreté ou plus pour payer des copaiements jusqu'à 35 $ par service de santé.
Medicaid ne nécessite généralement pas de copays et les défenseurs des personnes à faible revenu disent que toute accusation de poche au bureau du médecin pourrait les décourager de demander des soins.
Les membres républicains du Congrès sont confrontés à plus de pression pour éviter les réductions de couverture de leurs électeurs, dont beaucoup représentaient désormais des États d'expansion, y compris les principaux dirigeants du Sénat du Dakota du Sud (leader majoritaire John Thune) et l'Idaho (président du comité des finances Michael Crapo).
Il y a aussi une pression provenant d'une source inhabituelle: les électeurs de Trump.
L'automne dernier, Trump a attiré plus d'électeurs à faible revenu que d'habitude pour un candidat présidentiel du GOP.
Ces électeurs sont plus susceptibles de dépendre de Medicaid pour la couverture sanitaire. Matt Salo, un consultant en santé basé à Washington, DC, qui était auparavant directeur exécutif de l'Association nationale des directeurs de Medicaid, a déclaré que les électeurs de Trump ont dit aux républicains lors des réunions de la mairie qu'ils n'avaient pas voté pour des réductions de prestations.
« Les électeurs de Maga et les gens de Medicaid et les membres de leur famille se chevauchent d'une manière qui n'a jamais été vraie auparavant », a déclaré Salo, se référant au mouvement « Make America Great Again » de Trump.
Les républicains sont également confrontés à des chances défavorables de réduire une pratique de longue date de presque tous les États – appelés taxes de prestataires – par lesquelles les États paient une partie de leur part des coûts de Medicaid en taxant les hôpitaux, les maisons de soins infirmiers et d'autres prestataires. Ces fonds aident ensuite les États à collecter davantage de dollars assortis auprès du gouvernement fédéral.
Pendant des décennies, les républicains ont cherché à limiter les taxes sur les fournisseurs de Medicaid, et leur dernière proposition gelerait efficacement les taxes aux taux actuels, en serrant les programmes de l'État à mesure que les coûts continuent d'augmenter. Depuis 2017, ces impôts sont devenus plus courants et certains États dépendent désormais du financement de près d'un tiers de leurs budgets Medicaid.
Les groupes conservateurs et certains législateurs du GOP ont commencé à qualifier ces taxes de régimes de «blanchiment d'argent», même s'ils sont légaux et que les taxes sont approuvées par le gouvernement fédéral avant que les États ne les mettent en œuvre.
Une chose qui n'a pas changé depuis 2017 est la forte défense de Medicaid des démocrates, des dirigeants d'hôpitaux et des groupes de consommateurs, qui soutiennent que le plan du GOP laissera plus de personnes non assurées ou incapables de payer leurs factures et forcer les hôpitaux à fermer, à aggraver l'accès aux soins.
Pourtant, la Maison Blanche de Trump est mieux dotée de personnel pour travailler avec le Congrès qu'en 2017, et davantage de membres du parti, sans peur ou loyauté, sont susceptibles de se rallier au président. Jusqu'à présent cette année, le caucus républicain a eu juste assez de votes pour confirmer le cabinet de Trump et adopter un cadre budgétaire pour créer une législation pour prolonger ses réductions d'impôts.
Bien que le plan de la Chambre du GOP consisterait à des changements majeurs pour Medicaid, sa législation a laissé de côté certaines des idées les plus reloyantes telles que le plafonnement du financement fédéral par inscription ou un financement supplémentaire supplémentaire – et il doit encore gagner l'approbation des républicains du Sénat.
Les bailleurs de fonds de Medicaid pourraient finir par pousser un soupir de soulagement, tout comme ils l'ont fait à l'été 2017.
Julie Rovner de KFF Health News a contribué à ce rapport.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
