Judith Sullivan se remettait d’une opération chirurgicale majeure dans une maison de retraite du Connecticut en mars lorsqu’elle a reçu des nouvelles surprenantes concernant son plan Medicare Advantage : il ne paierait plus ses soins parce qu’elle allait assez bien pour rentrer chez elle.
« Comment ont-ils pu prendre une décision pareille sans jamais venir me voir ? » a déclaré Sullivan, 76 ans. « Je ne pouvais toujours pas marcher sans un physiothérapeute derrière moi et un autre à côté de moi. Est-ce qu’ils rentraient tous à la maison avec moi ? »
UnitedHealthcare – la plus grande compagnie d’assurance maladie du pays, qui propose le plan Medicare Advantage de Sullivan – n’a pas de boule de cristal. Il possède naviHealth, une société de gestion de soins qu’il a achetée en 2020, et l’une des nombreuses entreprises qui utilisent des ordinateurs pour aider les compagnies d’assurance à prendre des décisions en matière de couverture.
Son outil exclusif « nH Predict » passe au crible des millions de dossiers médicaux pour faire correspondre des patients présentant des diagnostics et des caractéristiques similaires, notamment l’âge, les problèmes de santé préexistants et d’autres facteurs. Sur la base de ces comparaisons, un algorithme anticipe de quel type de soins un patient spécifique aura besoin et pour combien de temps.
Mais les patients, les prestataires et les défenseurs des droits des patients dans plusieurs États ont déclaré avoir remarqué une coïncidence suspecte : l’outil prédit souvent la date de sortie d’un patient, qui coïncide avec la date à laquelle son assureur met fin à la couverture, même si le patient a besoin d’un traitement supplémentaire que le gouvernement. que Medicare assurerait.
« Lorsqu’un algorithme ne prend pas pleinement en compte les besoins d’un patient, il y a un décalage flagrant », a déclaré Rajeev Kumar, médecin et président élu de la Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine, qui représente les praticiens des soins de longue durée. . « C’est là qu’intervient l’intervention humaine. »
Le gouvernement fédéral tentera d’égaliser les règles du jeu l’année prochaine, lorsque les Centers for Medicare & Medicaid Services commenceront à restreindre la manière dont les plans Medicare Advantage utilisent des outils technologiques prédictifs pour prendre certaines décisions de couverture.
Les plans Medicare Advantage, une alternative au programme Medicare original géré par le gouvernement, sont gérés par des compagnies d’assurance privées. Environ la moitié des personnes éligibles aux prestations complètes de Medicare sont inscrites dans des régimes privés, attirées par leurs coûts inférieurs et leurs avantages améliorés comme les soins dentaires, les appareils auditifs et une multitude d’extras non médicaux comme le transport et les repas livrés à domicile.
Les assureurs reçoivent un paiement mensuel du gouvernement fédéral pour chaque assuré, quel que soit le niveau de soins dont ils ont besoin. Selon l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux, cet arrangement incite « potentiellement les assureurs à refuser l’accès aux services et au paiement dans le but d’augmenter leurs bénéfices ». Les soins en maison de retraite comptent parmi les services les plus fréquemment refusés par les régimes privés – quelque chose que Medicare original couvrirait probablement, ont découvert les enquêteurs.
Après que l’UHC ait interrompu sa couverture pour les maisons de retraite, l’équipe médicale de Sullivan a convenu avec elle qu’elle n’était pas prête à rentrer chez elle et lui a fourni 18 jours supplémentaires de traitement. Sa facture s’élevait à 10 406,36 $.
Au-delà de ses problèmes de mobilité, « elle avait également une plaie chirurgicale qui nécessitait des changements de pansements quotidiens » lorsque l’UHC a cessé de payer ses soins en maison de retraite, a déclaré Debra Samorajczyk, infirmière autorisée et administratrice du Centre de santé et de réadaptation Bishop Wicke, l’établissement qui a traité Sullivan.
L’avis de refus de couverture de Sullivan et le rapport NH Predict ne mentionnaient pas les soins des plaies ni son incapacité à monter les escaliers. L’assurance-maladie originale aurait très probablement couvert la poursuite de ses soins, a déclaré Samorajczyk.
Sullivan a fait appel à deux reprises mais a perdu. Son prochain appel a été entendu par un juge administratif, qui tient une audience de type salle d’audience, généralement par téléphone ou par liaison vidéo, au cours de laquelle toutes les parties peuvent témoigner. L’UHC a refusé d’envoyer un représentant, mais le juge a néanmoins pris le parti de l’entreprise. Sullivan envisage de faire appel au niveau suivant, le Medicare Appeals Council, et la dernière étape avant que l’affaire puisse être entendue devant un tribunal fédéral.
L’expérience de Sullivan n’est pas unique. En février, le plan Medicare Advantage de Ken Drost, fourni par Security Health Plan of Wisconsin, souhaitait réduire sa couverture dans une maison de retraite du Wisconsin après 16 jours, le même nombre de jours que naviHealth avait prédit. Mais Drost, 87 ans, qui se remettait d’une opération à la hanche, avait besoin d’aide pour se lever et marcher. Il est resté à la maison de retraite pendant une semaine supplémentaire, au coût de 2 624 $.
Après avoir fait appel à deux reprises et perdu, son audience sur son troisième appel était sur le point de commencer lorsque son assureur a accepté de payer sa facture, a déclaré son avocate, Christine Huberty, avocate superviseure à la Greater Wisconsin Agency on Aging Resources Elder Law & Advocacy Center à Madison. .
« Les plans Avantage réduisent régulièrement les séjours des patients dans les maisons de retraite », a-t-elle déclaré, notamment Humana, Aetna, Security Health Plan et UnitedHealthcare. « Dans tous les cas, nous constatons que leurs prestataires médicaux traitants ne sont pas d’accord avec les démentis. »
UnitedHealthcare et naviHealth ont refusé les demandes d’entretien et n’ont pas répondu aux questions détaillées sur les raisons pour lesquelles la couverture de la maison de retraite de Sullivan a été interrompue malgré les objections de son équipe médicale.
Aaron Albright, porte-parole de naviHealth, a déclaré dans un communiqué que l’algorithme nH Predict n’est pas utilisé pour prendre des décisions de couverture et vise plutôt « à aider le membre et l’établissement à développer une planification personnalisée des sorties de soins post-aigus ». Les prévisions de durée de séjour « ne sont que des estimations ».
Cependant, le site Web de naviHealth se vante d’économiser de l’argent en limitant les soins. La « plateforme de technologie prédictive et d’aide à la décision » de l’entreprise garantit que « les patients peuvent profiter de plus de jours à la maison, et que les prestataires de soins de santé et les régimes de santé peuvent réduire considérablement les coûts spécifiques aux soins et aux réadmissions inutiles ».
Les nouvelles règles fédérales pour les plans Medicare Advantage à partir de janvier limiteront leur utilisation d’algorithmes dans les décisions de couverture. Les compagnies d’assurance utilisant de tels outils devront « s’assurer qu’elles déterminent la nécessité médicale en fonction de la situation de l’individu spécifique », indiquent les exigences, « au lieu d’utiliser un algorithme ou un logiciel qui ne tient pas compte de la situation d’un individu ». « .
Les avis requis par le CMS que les résidents des maisons de retraite reçoivent désormais lorsqu’un plan met fin à leur couverture peuvent être étrangement similaires tout en manquant de détails sur un résident particulier. L’avis de Sullivan de l’UHC contient un texte identique à celui que Drost a reçu de son plan pour le Wisconsin. Tous deux affirment par exemple que le directeur médical du régime a examiné leur dossier, sans fournir le nom du directeur ni sa spécialité médicale. Tous deux omettent de mentionner leurs problèmes de santé qui rendent difficile, voire impossible, la gestion de la maison.
Les outils doivent toujours respecter les critères de couverture de Medicare et ne peuvent pas refuser les avantages couverts par Medicare d’origine. Si les assureurs estiment que les critères sont trop vagues, les régimes peuvent baser leurs algorithmes sur leurs propres critères, à condition de divulguer les preuves médicales à l’appui des algorithmes.
Et avant de refuser une couverture considérée comme non médicalement nécessaire, un autre changement exige qu’un refus de couverture « doive être examiné par un médecin ou un autre professionnel de la santé approprié possédant une expertise dans le domaine de la médecine ou des soins de santé approprié pour le service en question ».
Jennifer Kochiss, une travailleuse sociale à Bishop Wicke qui aide les résidents à faire appel de leur assurance, a déclaré que les patients et les prestataires n’ont pas leur mot à dire sur la question de savoir si le médecin examinant un cas a de l’expérience avec le diagnostic du client. La nouvelle exigence comblera « un grand trou », a-t-elle déclaré.
Les principaux projets d’AM s’opposent aux changements dans les commentaires soumis à CMS. Tim Noel, PDG de l’UHC pour Medicare et la retraite, a déclaré que la capacité des plans MA à gérer les soins des bénéficiaires est nécessaire « pour garantir l’accès à des soins sûrs de haute qualité et maintenir une satisfaction élevée des membres tout en gérant les coûts de manière appropriée ».
Restreindre « les outils de gestion de l’utilisation s’écarterait nettement de l’intention du Congrès de créer des soins gérés par Medicare, car ils limitent considérablement la capacité des plans MA à gérer réellement les soins », a-t-il déclaré.
Dans un communiqué, la porte-parole de l’UHC, Heather Soule, a déclaré que les pratiques actuelles de l’entreprise sont « conformes » aux nouvelles règles. « Les directeurs médicaux ou tout autre personnel clinique approprié, et non les outils technologiques, prennent toutes les décisions finales sur la nécessité médicale défavorable » avant que la couverture ne soit refusée ou interrompue. Cependant, ces professionnels de la santé travaillent pour le CHU et n’examinent généralement pas les patients. D’autres compagnies d’assurance suivent la même pratique.
David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy, s’inquiète de la manière dont CMS appliquera les règles puisqu’il ne mentionne pas de sanctions spécifiques en cas de violation.
L’administratrice adjointe de la CMS et directrice du programme Medicare, Meena Seshamani, a déclaré que l’agence mènerait des audits pour vérifier le respect des nouvelles exigences et « envisagerait d’émettre une mesure coercitive, telle qu’une amende civile ou une suspension d’inscription, pour le non-respect. »
Bien que Sullivan soit restée à Bishop Wicke après que l’UHC ait cessé de payer, elle a déclaré qu’un autre résident était rentré chez lui lorsque son plan MA ne payait plus. Après deux jours passés à la maison, la femme est tombée et une ambulance l’a emmenée à l’hôpital, a déclaré Sullivan. « Elle était de nouveau dans la maison de retraite parce qu’ils l’avaient mise dehors avant qu’elle ne soit prête. »
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
