Doris Spatz prend une pilule à prendre une fois par jour, Kisqali, pour contrôler son cancer du sein métastatique. En tant que patiente du système de santé du ministère de la Défense, elle peut remplir des ordonnances de routine dans une pharmacie militaire sans quote-part, mais a également la possibilité d’utiliser une pharmacie ordinaire via Tricare, le programme de soins de santé privé du ministère de la Défense.
Spatz a trouvé une pharmacie locale dans son quartier d’Alexandria, en Virginie, et y obtenait les médicaments vitaux.
C’est-à-dire jusqu’au 24 octobre, date à laquelle Express Scripts, le gestionnaire des prestations pharmaceutiques de Tricare, a supprimé près de 15 000 pharmacies de son réseau. Beaucoup d’entre eux étaient de petites pharmacies indépendantes, comme la pharmacie de quartier de Del Ray, où Spatz était un client.
Cette décision a créé des problèmes, selon le mari de Doris, le Dr Michael Spatz, car le médicament contre le cancer du sein n’est pas vendu dans toutes les pharmacies. Et certaines grandes chaînes exigent que les patients utilisent une succursale de leur entreprise connue sous le nom de pharmacie spécialisée pour les médicaments coûteux ou rares pour les maladies complexes.
« Express Scripts nous a dit, ‘Vous pouvez simplement aller sur CVS' », a déclaré Michael Spatz. « Mais c’était une sorte de gâchis parce que vous ne pouvez pas simplement entrer dans CVS et obtenir un médicament à 1 500 $. Vous devez être dans leur système de pharmacie spécial. »
Environ 27% de toutes les pharmacies du réseau Tricare ne sont plus couvertes, laissant plus de 400 000 militaires bénéficiaires concernés. Cette décision a bouleversé les clients et de nombreuses pharmacies indépendantes et a suscité des inquiétudes chez certains défenseurs et législateurs des membres du service, en particulier ceux des États ruraux, qui estiment que cela affecte de manière disproportionnée les anciens combattants ruraux.
Dans une lettre adressée en septembre au département de la Défense, le sénateur américain Jon Tester (D-Mont.), président du comité sénatorial des affaires des anciens combattants, a déclaré : » Ne plus pouvoir compter sur leur pharmacie locale pour accéder aux médicaments nécessaires et en personne. les conseils d’un pharmacien, ils seraient obligés de parcourir de longues distances pour trouver des pharmacies du réseau de l’entreprise ou d’être dirigés vers le programme de livraison de courrier d’Express Scripts. C’est inacceptable.
De nombreuses pharmacies concernées savaient qu’elles seraient retirées du réseau à la fin de l’année car elles n’acceptaient pas les conditions d’Express Scripts, qui incluaient des taux de remboursement réduits. Mais ils ont été surpris par l’éjection précoce, a déclaré Ronna Hauser, vice-présidente principale des affaires politiques et pharmaceutiques à la National Community Pharmacists Association. « Ce fut un déploiement très bâclé de ce nouveau réseau et malheureux, en fin de compte, pour les patients », a-t-elle déclaré.
La Military Officers Association of America, un groupe de défense du personnel en service actif et à la retraite, a déclaré qu’elle faisait pression pour que la décision soit annulée.
Tout en reconnaissant que le ministère de la Défense est sous pression pour contrôler les coûts des soins de santé, Karen Ruedisueli, directrice des relations gouvernementales pour les affaires de santé de l’association, a qualifié le changement de « sans précédent et à courte vue ».
Peter Graves, porte-parole de la Defense Health Agency, qui supervise les soins et services médicaux pour 9,6 millions de bénéficiaires, y compris les militaires, les militaires retraités et leurs familles, a déclaré que le Pentagone ne participait pas aux négociations contractuelles entre son gestionnaire de prestations pharmaceutiques et les pharmacies de détail. .
Mais, a-t-il déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique, les changements ne gêneront pas beaucoup de personnes participant au programme. Environ 95% des bénéficiaires auront accès à au moins deux pharmacies du réseau dans un rayon de 15 minutes en voiture, a-t-il précisé, et « 99,8% » y auront accès dans les 30 minutes.
« Le réseau de vente au détail Tricare continuera de respecter ou de dépasser la norme de Tricare en matière d’accès aux pharmacies », a déclaré Graves. « Les bénéficiaires continueront de disposer de nombreuses options pratiques et locales dans le réseau pour remplir leurs médicaments, y compris les bénéficiaires des zones rurales. »
Dans un e-mail séparé, la porte-parole d’Express Scripts, Justine Sessions, a déclaré que la décision de quitter le réseau revenait « à la pharmacie et/ou aux grossistes qui négocient en leur nom ». Elle a ajouté qu’environ 80% des pharmacies retirées du réseau avaient moins de 50 réclamations d’ordonnance au cours des six derniers mois de Tricare et que 25% n’en avaient aucune. Sessions a déclaré qu’Express Scripts dispose d’une équipe dédiée à contacter le « petit pourcentage de bénéficiaires susceptibles d’être touchés par ces changements » et à les aider à déplacer leurs ordonnances.
« Notre responsabilité est de garantir que les bénéficiaires de Tricare puissent accéder à leurs médicaments sur ordonnance en toute sécurité, à un prix abordable et de manière pratique, et au meilleur rapport qualité-prix pour le ministère de la Défense et les contribuables », a déclaré Sessions.
La transition est particulièrement problématique pour un petit groupe de bénéficiaires de Tricare qui souffrent de maladies chroniques, ont un handicap et reçoivent des médicaments par perfusion à domicile, selon les pharmaciens.
Logan Davis, vice-président du commerce chez Vital Care Infusion Services, qui sert des clients dans 30 États, a déclaré que les services de la société sont couverts par les prestations médicales de Tricare, mais que les médicaments utilisés pour les perfusions sont souvent achetés dans des pharmacies indépendantes.
Cette décision pourrait retarder les soins aux patients souffrant de maladies chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde, la myasthénie grave et la maladie de Crohn, a déclaré Davis. Échanger des prescriptions intraveineuses n’est pas simple, a-t-il déclaré.
« Ce n’est peut-être pas un grand nombre de patients, mais ce sont des patients sous médicaments complexes qui sont très malades et qui dépendent de l’obtention de ces médicaments pour rester hors de l’hôpital et avoir une qualité de vie », a déclaré Davis.
Certains législateurs et groupes de défense ont dénoncé cette décision. Le sénateur Tom Cotton (R-Ark.), le représentant Buddy Carter (R-Ga.) et 98 membres du Congrès, républicains et démocrates, ont envoyé une lettre le 29 septembre à Seileen Mullen, secrétaire adjointe par intérim pour les affaires de santé à le ministère de la Défense, protestant contre la décision. Ils ont déclaré que cette décision pourrait affecter la santé des bénéficiaires et entraîner des frais administratifs plus élevés pour la Defense Health Agency.
« Pour quelles raisons Express Scripts a-t-il donné à DHA la résiliation anticipée des contrats de 2022 ? » ils ont demandé. « Cela ne fera que réduire davantage le réseau de pharmacies pour les patients de Tricare et leurs familles, et pourrait obliger les bénéficiaires à changer de pharmacie à un moment où beaucoup reçoivent des vaccinations annuelles. »
Le site Web de Carter comprend désormais un formulaire qui demande aux patients, aux pharmaciens et aux prestataires de soins de santé concernés des commentaires afin que le législateur puisse les cataloguer et faire pression sur l’administration Biden pour une annulation. « L’administration Biden nous a dit qu’elle ne croyait pas que les patients et les pharmaciens se soucient de perdre cet accès », indique le site Web. « Nous le savons, et nous leur apportons vos histoires. »
Les sessions, avec Express Scripts, n’ont pas donné de raison pour accélérer le départ des pharmacies du réseau, mais ont déclaré que les pharmacies avaient peut-être été prises au dépourvu car « apparemment, certains grossistes ont refusé au nom de leurs pharmacies sans le leur communiquer ».
La National Home Infusion Association a contacté Humana Military and Health Net Federal Services, les entreprises privées qui fournissent des soins et des services médicaux au réseau Tricare, pour obtenir l’autorisation de fournir des services, mais on lui a dit qu’Express Scripts, en tant que branche pharmacie du processus , essaiera de faire passer les patients à un fournisseur de réseau ou de les envoyer au cabinet d’un médecin pour leur traitement.
« Ce n’est pas une réponse acceptable pour un ancien combattant handicapé », a déclaré Connie Sullivan, PDG de la National Home Infusion Association. « Ils obtiennent généralement nos services parce qu’ils n’ont pas de fournisseur capable de faire une perfusion sans passer des heures à s’y rendre. Le transport est très difficile. »
La National Community Pharmacists Association a envoyé une lettre le 18 octobre au secrétaire à la Défense, Lloyd Austin, l’exhortant à autoriser les pharmacies à rester dans le réseau jusqu’en 2023 dans les mêmes conditions que cette année.
« Avec la grande majorité des pharmacies indépendantes hors du réseau, il est difficile de voir comment Cigna/Express Scripts respecte même les normes d’accès réduites dans son nouveau contrat avec le DoD », a écrit le PDG du groupe, B. Douglas Hoey, faisant référence à La norme de Tricare selon laquelle 90 % des patients ont au moins une pharmacie de réseau à moins de 15 minutes en voiture.
« Sans cette action, l’accès aux médicaments nécessaires pour les bénéficiaires de Tricare est en péril », a-t-il déclaré.
Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |