Le retour de Trump met Medicaid sur le billot

Sous le président Joe Biden, les inscriptions à Medicaid ont atteint un niveau record et le taux de non-assurance a atteint un niveau record.

Le retour de Donald Trump à la Maison Blanche – avec un Sénat et une Chambre des représentants contrôlés par le Parti républicain – devrait changer la donne.

Les Républicains de Washington déclarent qu'ils envisagent d'utiliser les réductions de financement et les changements réglementaires pour réduire considérablement Medicaid, le programme gouvernemental d'assurance maladie de près de 900 milliards de dollars par an qui, avec le programme d'assurance maladie des enfants, dessert environ 79 millions de personnes, pour la plupart à faible revenu. ou des Américains handicapés.

Les propositions incluent l'annulation de l'expansion de Medicaid par l'Affordable Care Act, qui, au cours des 11 dernières années, a ajouté environ 20 millions d'adultes à faible revenu à ses listes. Trump a déclaré qu'il souhaitait réduire drastiquement les dépenses publiques, ce qui pourrait être nécessaire pour que les républicains prolongent les réductions d'impôts de 2017 qui expirent à la fin de cette année.

Trump a peu parlé de Medicaid lors de la campagne de 2024. La première administration Trump a approuvé les exigences de travail dans plusieurs États, bien que seul l’Arkansas ait mis en œuvre les leurs avant qu’un juge fédéral ne déclare que cela violait la loi. La première administration Trump a également cherché à bloquer les subventions aux États.

Le président du comité budgétaire de la Chambre, Jodey Arrington (R-Texas), a déclaré à KFF Health News que Medicaid et d'autres programmes fédéraux de prestations ont besoin de changements majeurs pour aider à réduire la dette fédérale. « Sans eux, nous verrons malheureusement ce pays sombrer dans l'effondrement budgétaire. »

Le représentant Chip Roy (R-Texas), membre du comité du budget, a déclaré que le Congrès doit envisager de réduire les dépenses fédérales pour Medicaid.

« Vous avez besoin d'une réforme globale sur le front des soins de santé, qui peut inclure la réparation d'une grande partie des dégâts causés par l'ACA et l'Obamacare », a déclaré Roy. « Franchement, nous pourrions finir par fournir un meilleur service si nous le faisons de la bonne manière. »

Les défenseurs des pauvres craignent que les réductions du financement du Parti républicain ne laissent davantage d’Américains sans assurance, ce qui rendrait plus difficile pour eux l’accès aux soins.

« Medicaid est une cible évidente pour d'énormes réductions », a déclaré Joan Alker, directrice exécutive du Centre pour les enfants et les familles de l'Université de Georgetown. « Un combat existentiel concernant l'avenir de Medicaid nous attend probablement. »

Medicaid, qui fêtera ses 60 ans en juillet, approche de la fin d'une période perturbatrice, après l'expiration des protections de couverture de l'ère de la pandémie de Covid en 2023 et tous les inscrits ont dû prouver qu'ils étaient toujours qualifiés. Plus de 25 millions de personnes ont perdu leur couverture au cours des 18 mois qui ont suivi le début du « dénouement », même si celui-ci n'a pas sensiblement augmenté le nombre de personnes sans assurance, selon les dernières données du recensement.

Les perturbations liées au déroulement pourraient être pâles en comparaison de ce qui se passera au cours des quatre prochaines années, a déclaré Matt Salo, ancien directeur exécutif et fondateur de l'Association nationale des directeurs de Medicaid. « Ce que nous allons assister, c'est un changement sismique encore plus important quant aux personnes couvertes par Medicaid et à son fonctionnement », a-t-il déclaré.

Mais Salo a déclaré que tout effort visant à réduire le programme se heurterait à des représailles.

« Beaucoup d'entités puissantes – les gouvernements des États, les organismes de soins gérés, les prestataires de soins de longue durée et tous ceux qui veulent bien faire en faisant le bien – veulent voir Medicaid fonctionner efficacement et être financé de manière adéquate », a-t-il déclaré. « Et ils seront très motivés à repousser quelque chose qu'ils considèrent comme des coupes draconiennes, car cela pourrait affecter leur modèle économique. »

Le GOP étudie plusieurs tactiques pour réduire la taille de Medicaid :

• Passage aux subventions globales. Le passage à des subventions globales annuelles pourrait réduire le financement fédéral accordé aux États pour gérer le programme tout en donnant aux États plus de latitude sur la manière de dépenser l’argent. Actuellement, le gouvernement correspond chaque année à un certain pourcentage des dépenses de l’État, sans plafond. Depuis Ronald Reagan, les présidents républicains ont cherché à bloquer l'octroi de Medicaid, sans succès. Arrington a déclaré qu'il était favorable à la fin du financement fédéral à durée indéterminée accordé aux États et à son remplacement par un montant annuel fixe basé sur le nombre de personnes participant au programme dans chaque État.
• Couper le financement de l'ACA Medicaid. L'ACA a fourni un financement pour couvrir, via Medicaid, les Américains dont les revenus atteignaient 138 % du niveau de pauvreté fédéral, soit 20 783 $ pour un individu l'année dernière. Le gouvernement fédéral paie 90 % du coût des adultes couverts par l'extension de la loi Medicaid, que 40 États et Washington, DC, ont adoptée. Le Parti républicain pourrait essayer de réduire ce financement au même taux que celui que le gouvernement fédéral paie aux États pour tous les autres participants au programme, soit en moyenne environ 60 %. « Nous devons absolument noter que nous subventionnons la population en expansion de Medicaid en bonne santé et valide à un taux plus élevé que les plus pauvres et les plus malades d'entre nous, ce qui était l'intention initiale du programme », a déclaré Arrington. « Ce n'est pas vrai. »
• Réduire les fonds fédéraux de contrepartie. Depuis le début de Medicaid, le taux de contrepartie fédéral est basé sur la richesse relative de la population d'un État, les États les plus pauvres recevant un taux plus élevé et aucun État ne recevant moins de 50 %. Dix États bénéficient du taux de base – tous sauf deux sont des États dirigés par des démocrates, dont New York et la Californie. Le Parti républicain pourrait chercher à réduire le taux de base à 40 % ou moins.
• Ajout d'exigences de travail. Au cours du premier mandat de Trump, les tribunaux fédéraux ont jugé que la loi Medicaid ne permettait pas que la couverture soit conditionnée au travail ou à la recherche d'un emploi des inscrits. Mais le GOP pourrait réessayer. « Si nous pouvons imposer des exigences de travail strictes aux adultes valides, cela peut représenter en soi d'énormes économies », a déclaré le représentant Tom McClintock (R-Calif.) à KFF Health News. Étant donné que la plupart des inscrits à Medicaid travaillent déjà, vont à l'école ou servent de soignants, les critiques affirment qu'une telle exigence ne ferait qu'ajouter des formalités administratives à l'obtention d'une couverture, avec peu d'impact sur l'emploi.
• Placer des obstacles à l’inscription. Environ 10 États offrent à certaines populations ce que l'on appelle une éligibilité continue, grâce à laquelle les personnes restent inscrites pendant des années sans avoir à renouveler leur couverture. Il a été démontré que cette politique empêche les inscrits d'abandonner le programme pendant de courtes périodes en raison de difficultés ou de problèmes de paperasse, ce qui peut entraîner des factures médicales et des dettes inattendues. L’administration Trump pourrait chercher à abroger les dérogations qui permettent aux États d’accorder une éligibilité continue sur plusieurs années, ce qui obligerait les habitants de ces États à présenter une nouvelle demande de couverture chaque année.

Si les plans du GOP visant à réduire Medicaid se réalisent, affirment les démocrates et les experts de la santé, les personnes à faible revenu contraintes de souscrire une assurance privée seraient confrontées à des difficultés pour payer les primes mensuelles ainsi que les quotes-parts et franchises importantes communes aux plans commerciaux qui n'existent généralement pas dans Medicaid.

Le Paragon Health Institute, un groupe de réflexion conservateur de premier plan dirigé par l'ancien conseiller de Trump Brian Blase, a publié des rapports affirmant que les milliards d'argent supplémentaire que les États ont dépensés pour étendre Medicaid dans le cadre de l'ACA ont été une aubaine pour les assureurs privés qui gèrent le programme et pour les personnes relativement plus riches. il dit qu'il ne devrait pas être inscrit.

Josh Archambault, chercheur principal à l'Institut conservateur Cicero, a déclaré qu'il espère que l'administration Trump tiendra les États responsables des prestataires trop payés et de l'inscription à Medicaid de personnes qui ne sont pas éligibles. Les conservateurs ont cité des rapports du CMS selon lesquels les États paient de manière inappropriée des milliards de dollars par an aux prestataires de Medicaid, bien que le gouvernement fédéral note que cela est principalement dû au manque de documentation.

Il a déclaré que le Parti républicain chercherait à réduire Medicaid à ses populations « traditionnelles » d'enfants, de femmes enceintes et de personnes handicapées. « Nous devons rééquilibrer le programme que la plupart des gens considèrent comme sous-performant », a-t-il déclaré. La plupart des Américains, y compris une large majorité de Républicains et de Démocrates, voient le programme favorablement, selon les sondages.