Lorsque Lloyd Tennison a déménagé de Walnut Creek à Stockton l’année dernière, il a supposé que sa couverture dans le cadre du programme d’assurance maladie du filet de sécurité de Medi-Cal en Californie serait transférée de manière transparente.
Environ trois semaines avant son déménagement en mai, Tennison a appelé l’agence qui administre Medi-Cal dans le comté de Contra Costa, où se trouve Walnut Creek, pour les informer qu’il déménagerait dans le comté de San Joaquin.
Il ne soupçonnait pas que son transfert s’emmêlerait dans la bureaucratie, perturberait ses soins et le chargerait de deux factures totalisant près de 1 700 $ après avoir été retiré de son ancien plan sans préavis avant que son nouveau plan à Stockton n’entre en vigueur.
Les membres de Medi-Cal qui changent de comté sont souvent déplacés temporairement des régimes d’assurance de soins gérés vers le Medi-Cal traditionnel, également connu sous le nom de « frais à l’acte », dans lequel l’État paie directement les prestataires pour chaque service rendu. Mais les praticiens des soins gérés qui ne participent pas au Medi-Cal traditionnel n’ont aucun moyen d’être payés lorsqu’ils voient de tels patients, et ils les facturent parfois directement – même si cela est interdit.
Medi-Cal est un programme à l’échelle de l’État, mais il est administré par les comtés, qui ont des bureaucraties gouvernementales distinctes et différentes approches des soins : certains n’ont qu’un seul plan Medi-Cal géré par le comté. D’autres n’ont que des plans de santé commerciaux, qui sont payés par l’État pour gérer les soins des patients Medi-Cal. Beaucoup en ont un de chaque.
Voyager de Walnut Creek à Stockton prend un peu plus d’une heure en voiture, mais en ce qui concerne Tennison, les deux villes pourraient tout aussi bien se trouver de part et d’autre de la planète.
Tennison, 63 ans, avait besoin d’une transition en douceur des soins de santé. Souffrant de douleurs chroniques intenses au dos, aux épaules et au cou, il a besoin d’une thérapie physique régulière et d’un suivi par un orthopédiste, ainsi que de multiples analgésiques. Il souffre également du syndrome du canal carpien et du diabète de type 2.
En raison d’une mauvaise communication et de la confusion entourant son déménagement, plusieurs rendez-vous de physiothérapie qu’il avait pris pour juin 2022 ont été annulés et il a dû attendre près de deux mois pour en avoir de nouveaux.
« Pour moi, tout le problème est la confusion », a déclaré Tennison. « Main droite et main gauche, personne ne se parle et personne ne me parle. »
Le premier signe de problème est survenu lorsqu’il a appelé les services d’emploi et les services sociaux du comté de Contra Costa fin avril 2022 pour signaler son prochain déménagement et on lui a dit que le nouveau comté devait initier le transfert – seulement pour entendre d’un travailleur de l’agence des services sociaux de San Joaquin que c’était l’inverse.
Ils avaient tous les deux tort : les membres de Medi-Cal qui déménagent peuvent informer l’un ou l’autre comté.
Tennison a persuadé un travailleur de Medi-Cal du comté de San Joaquin d’initier le transfert. Il a également déposé un avis de déménagement en ligne, que les travailleurs de Medi-Cal à Contra Costa ont traité et signalé pour une date de transfert le 2 juin, a déclaré Marla Stuart, directrice du département de l’emploi et des services sociaux du comté.
Ils ont fixé cette date, a déclaré Stuart, car ils pensaient que Tennison pourrait avoir des rendez-vous médicaux en mai dans le cadre de son plan Contra Costa Anthem Blue Cross.
Les travailleurs de Medi-Cal dans le comté de San Joaquin, cependant, ont fixé une date de déménagement au 5 mai, qui a annulé la date du 2 juin de Contra Costa et a évincé Tennison de son plan Anthem pendant la majeure partie du mois de mai, selon Stuart.
« Si quelqu’un m’avait appelé pour vérifier quoi que ce soit, je lui aurais certainement dit que le 5 mai n’était pas la bonne date », a déclaré Tennison, qui a déménagé à Stockton le 17 mai.
« Il y avait de bonnes intentions partout », a déclaré Stuart. « C’est malheureux ce qui s’est passé. »
Être coupé d’Anthem a laissé Tennison avec Medi-Cal payant, une partie du programme en diminution rapide.
Il ne l’a découvert qu’à la mi-juillet, lorsqu’il a appelé le Bureau de l’ombudsman pour les soins gérés Medi-Cal pour se plaindre de deux factures qu’il avait reçues – une de 886,92 $ de son chirurgien orthopédique et une autre de 795 $ de son physiothérapeute.
Il avait vu les deux fournisseurs en mai, alors qu’il pensait être encore couvert par Anthem. Mais ce n’était pas le cas, et ils lui ont facturé directement, malgré les accords signés et une loi de l’État interdisant de facturer aux patients les services couverts par Medi-Cal.
Les factures ont pris Tennison par surprise, car l’ombudsman lui avait dit début juin qu’il était toujours sur Anthem jusqu’en mai, a-t-il déclaré.
« Pour moi, c’est comme ça que fonctionne l’assurance : une assurance se termine, l’autre commence », a-t-il déclaré.
Lorsque les patients Medi-Cal sont entre deux plans de santé et temporairement rémunérés à l’acte, cela garantit théoriquement qu’ils ont un accès continu aux soins de santé. Mais en pratique, ce n’est pas toujours le cas.
« Parce que l’État pousse la plupart des membres de Medi-Cal vers des soins gérés, moins de prestataires acceptent des frais de service », a déclaré Hillary Hansen, avocate des services juridiques de Californie du Nord qui s’occupe du cas de Tennison.
L’interdiction de facturer les patients Medi-Cal est appliquée de manière ponctuelle, a déclaré Hansen. Et bien que les patients ne soient pas légalement tenus de payer, dit-elle, leur cote de crédit peut en souffrir s’ils ne le font pas. Michael Bowman, porte-parole d’Anthem, a déclaré que la société communique régulièrement avec ses fournisseurs pour garantir le respect des termes de leurs contrats et des règles Medi-Cal.
Hansen n’est pas convaincu que les factures de Tennison seront payées de sitôt. Après que les avocats de l’aide juridique aient envoyé une lettre aux responsables de l’État au sujet de la facturation incorrecte de Medi-Cal, et les aient ensuite rencontrés à ce sujet, les responsables leur ont demandé de demander à leurs clients de soumettre des demandes de remboursement.
Mais les règles de remboursement exigent que les patients aient déjà payé les factures, et les bénéficiaires de Medi-Cal ne peuvent généralement pas se le permettre, a déclaré Hansen.
Tennison a soumis son formulaire de remboursement en mai et attend une réponse. « Obtenir des soins médicaux ne devrait pas être aussi difficile », a-t-il déclaré. « Le voici un an plus tard, et j’essaie toujours de résoudre ce problème. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
