Les chercheurs suggèrent une association entre les césariennes pendant le travail et les accouchements prématurés récurrents ou les pertes au milieu du trimestre lors des grossesses ultérieures, potentiellement dues à des lésions cervicales.
Dans une perspective récente publiée dans Médecine PLOSles chercheurs ont discuté des implications des accouchements par césarienne (césarienne) pendant le travail pour les naissances prématurées lors des grossesses ultérieures.
Sommaire
Augmentation des taux de césariennes
Les taux de césariennes ont augmenté régulièrement dans le monde au cours des dernières décennies. De 1990 à 2014, le taux mondial de césarienne a augmenté de 12,4 %. En Angleterre, la prévalence est encore plus élevée, avec plus d'un tiers des femmes qui accouchent par césarienne.
Parmi celles-ci, environ 24 % sont des procédures d’urgence et 5 % ont lieu lorsque le col est complètement dilaté. En Amérique du Nord, les taux de césariennes par dilatation complète ont augmenté de 44 % au cours de la dernière décennie.
Plusieurs facteurs contribuent à cette tendance, notamment les changements dans les pratiques de formation clinique et professionnelle, les craintes liées aux litiges et l'évolution des attentes culturelles et sociales. Même si les césariennes peuvent sauver des vies en cas de complications de la grossesse, leur utilisation croissante, en particulier dans les situations d'urgence, soulève des inquiétudes quant à leurs implications à long terme sur la santé maternelle et fœtale.
Implications futures pour les grossesses
Les procédures d'urgence, en particulier celles en fin de travail, ont été associées à des conséquences indésirables lors de futures grossesses. Des études observationnelles suggèrent une forte association entre les césariennes pendant le travail et les risques accrus d'accouchement prématuré spontané (sPTB) et de fausse couche au milieu du trimestre.
Les risques sont particulièrement prononcés si la dilatation du col est plus importante au moment de l’intervention chirurgicale, atteignant leur maximum lorsque la dilatation complète a eu lieu. Pour la majorité des femmes qui subissent une césarienne pendant le travail, le risque d'accouchement prématuré lors d'une future grossesse reste faible (moins de 5 %). Cependant, les femmes qui connaissent un accouchement prématuré après une césarienne pendant le travail sont plus susceptibles d'être confrontées à des accouchements prématurés récurrents lors de grossesses ultérieures.
Dans une analyse récente, des chercheurs ont découvert que les femmes qui ont eu une césarienne pendant le travail et qui ont ensuite eu un accouchement prématuré avaient un risque 2,7 fois plus élevé de récidive de sPTB que les femmes présentant d'autres facteurs de risque d'accouchement prématuré. Si l’on considère les pertes au milieu du trimestre, le risque relatif est passé à 5,65. Dans cette cohorte, 54 % des femmes ayant accouché prématurément après une césarienne pendant le travail ont ensuite eu un accouchement prématuré, un taux significativement plus élevé que pour les autres groupes à haut risque.
Les lésions cervicales sont un facteur clé
L'association observée entre les césariennes pendant le travail, la sPTB et la perte au milieu du trimestre peut s'expliquer par des lésions cervicales pendant la chirurgie. Le col de l'utérus joue un rôle central dans la prévention du travail prématuré. Les interventions chirurgicales à des stades avancés du travail impliquent souvent des incisions à proximité ou dans le tissu cervical, augmentant ainsi le risque de traumatisme.
À mesure que le travail progresse, la tête du fœtus descend dans le bassin, ce qui rend l'accouchement chirurgical plus difficile. Cela peut entraîner un risque plus élevé de lésion cervicale due à des extensions chirurgicales, des sutures ou une infection, compromettant l'intégrité cervicale.
Les techniques d'imagerie avancées, telles que l'échographie transvaginale (TVUS), fournissent des informations supplémentaires sur le rôle des lésions cervicales. Les cicatrices de césarienne sont souvent visibles sous forme de perturbations de la paroi utérine.
Interventions conventionnelles et approches alternatives
Les interventions standard pour prévenir la sPTB, telles que le cerclage transvaginal (TVC), sont moins efficaces chez les femmes ayant déjà subi une césarienne pendant le travail. Dans le TVC, une suture est placée dans le col de l'utérus en début de grossesse pour réduire le risque de travail prématuré. Cependant, chez les femmes ayant déjà subi une césarienne pendant le travail, les taux d'échec du TVC sont élevés.
Une étude a révélé que ces femmes étaient 10 fois plus susceptibles d'accoucher avant 30 semaines de gestation que les femmes présentant d'autres facteurs de risque. Dans la même analyse, 46 % des femmes ayant déjà subi une césarienne et une TVC pendant le travail ont subi soit une sPTB, soit une perte au milieu du trimestre.
Pour les femmes présentant des lésions cervicales causées par une césarienne pendant le travail, le cerclage transabdominal (TAC) peut être une alternative efficace. Le TAC contourne le tissu cervical endommagé, offrant une meilleure protection que le TVC.
Une étude de cohorte rétrospective a révélé que le TAC réduisait significativement les taux de sPTB avant 30 semaines par rapport au TVC (rapport de cotes 0,09). Cela suggère que le TAC pourrait être une option intéressante pour les femmes ayant des antécédents de césarienne pendant le travail, en particulier celles qui ont des accouchements prématurés à répétition.
Conclusion
Les césariennes sont l’intervention chirurgicale la plus courante dans le monde, touchant près d’un quart des femmes. Le risque de lésions cervicales lors des césariennes pendant le travail et ses implications pour les grossesses futures soulignent la nécessité de stratégies de prise en charge adaptées. Les cliniciens et les patients doivent reconnaître ces risques et travailler ensemble dans le cadre d’une prise de décision partagée pour garantir de meilleurs résultats maternels et fœtaux.
Le lien entre les césariennes pendant le travail, les pertes au milieu du trimestre et la sPTB met en évidence un problème clinique émergent. Avec la prévalence croissante des césariennes pendant le travail, il existe un besoin urgent de résoudre ce problème en améliorant la formation en matière d'accouchement instrumental et de gestion du travail. Des recherches plus approfondies sont également nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes à l’origine des lésions cervicales et pour développer des stratégies visant à minimiser les dommages.
Des protocoles d'imagerie améliorés pourraient jouer un rôle crucial dans l'identification des femmes à risque et dans l'orientation des décisions de traitement. De plus, l’évaluation de l’efficacité des interventions, telles que le TAC, dans la prévention des effets indésirables pourrait éclairer les futures lignes directrices cliniques.
