Aucune différence n'a été observée dans les complications postopératoires majeures chez les patients qui ont continué ou arrêté les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASI) avant une chirurgie non cardiaque, selon une recherche de dernière minute présentée lors d'une session Hot Line aujourd'hui au congrès ESC 2024.
De nombreux patients qui subissent une intervention chirurgicale majeure ont des antécédents d'hypertension, de diabète ou d'insuffisance cardiaque et reçoivent un traitement chronique par un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA). En raison du manque de données concluantes issues d'essais randomisés, il n'est pas certain qu'il faille arrêter les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avant une intervention chirurgicale non cardiaque. La poursuite des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) peut entraîner une hypotension peropératoire, qui peut entraîner des événements cardiovasculaires postopératoires et une lésion rénale aiguë (LRA). En revanche, l'arrêt des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IAC) peut entraîner une hypertension postopératoire, une insuffisance cardiaque ou des arythmies. L'essai STOP-or-NOT a été mené pour dissiper les incertitudes et nous n'avons montré aucune différence dans les résultats postopératoires majeurs entre l'arrêt ou non des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IAC).
Matthieu Legrand, chercheur principal, professeur, Université de Californie à San Francisco, États-Unis
L'essai STOP-or-NOT était un essai ouvert, randomisé et contrôlé mené dans 40 centres français. Les patients programmés pour une chirurgie majeure non cardiaque élective et traités de manière chronique par IEC ou ARA II pendant au moins 3 mois avant la chirurgie ont été randomisés 1:1 pour poursuivre les RASI jusqu'au jour de la chirurgie ou les arrêter 48 heures avant, c'est-à-dire recevoir leur dernière dose 3 jours avant la chirurgie. Dans les deux groupes, il a été recommandé de reprendre le traitement par RASI dès que possible après la chirurgie lorsque la voie orale était jugée faisable.
Le critère d'évaluation principal était un critère composite de mortalité toutes causes confondues et de complications postopératoires majeures dans les 28 jours suivant l'intervention, définies comme des événements cardiovasculaires majeurs postopératoires (y compris infarctus aigu du myocarde, thrombose artérielle ou veineuse, accident vasculaire cérébral, œdème pulmonaire aigu, choc cardiogénique, crise aiguë d'hypertension artérielle sévère et arythmie cardiaque de novo nécessitant une intervention thérapeutique), sepsis ou choc septique, complications respiratoires, admission ou réadmission non planifiée en unité de soins intensifs (USI), IRA, hyperkaliémie ou nécessité d'une réintervention chirurgicale. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient l'hypotension pendant l'intervention, la mortalité toutes causes confondues, les épisodes d'IRA, la défaillance d'organe postopératoire et la durée du séjour à l'hôpital et en USI pendant les 28 jours suivant l'intervention.
Au total, 2 222 patients ont été randomisés. L'âge moyen était de 67 ans et 65 % étaient des hommes. Quatre-vingt-dix-huit pour cent des patients étaient traités pour hypertension, 9 % souffraient d'insuffisance rénale chronique, 8 % de diabète et 4 % d'insuffisance cardiaque. Au total, 46 % étaient traités par IEC et 54 % par ARA au départ.
Pour le critère d'évaluation principal, les taux de mortalité toutes causes confondues et de complications postopératoires majeures étaient identiques (22 %) dans le groupe d'arrêt et dans le groupe de poursuite (risque relatif (RR) 1,02 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,87-1,19 ; p = 0,85). L'effet de l'arrêt ou de la poursuite des RASI sur le risque de complications postopératoires était cohérent dans tous les sous-groupes.
Des épisodes d'hypotension au cours de l'intervention chirurgicale sont survenus chez 41 % des patients du groupe d'arrêt et 54 % des patients du groupe de poursuite (RR 1,31 ; IC à 95 % 1,19-1,44). La durée médiane (écart interquartile) de l'hypotension avec une pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg était de 6 (4-12) minutes dans le groupe d'arrêt et de 9 (5-16) minutes dans le groupe de poursuite (différence moyenne de 3,7 minutes ; IC à 95 % 1,4-6,0). Aucune autre différence n'a été observée dans les résultats de l'essai.
« Les résultats de l’essai STOP-or-NOT peuvent désormais être utilisés dans le cadre des recommandations des lignes directrices, qui sont généralement faibles. Étant donné l’absence de différence, les deux stratégies semblent acceptables, ce qui indique qu’une approche personnalisée de la poursuite du traitement RASI pourrait être utilisée. Une stratégie d’arrêt peut être envisagée en cas de préoccupation particulière concernant l’hypotension, tandis que la poursuite peut être préférée chez les patients qui craignent d’arrêter leur traitement ou pour des raisons pratiques », a conclu le professeur Legrand.
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