Lorsque le médecin de soins primaires de Paul Rana a quitté la clinique VA de Kalispell pour ouvrir son propre cabinet, il l’a suivie. Mais au lieu de souscrire une nouvelle police d’assurance maladie, Rana et son partenaire ont accepté de payer une redevance mensuelle assortie de la promesse d’un meilleur accès.
Leur fournisseur, le Dr Lexi Tabor-Manaker, a ouvert la clinique de soins primaires Glacier Direct en 2018. Le modèle connu sous le nom de DPC, qui peut également signifier des soins directs aux patients, fournit des soins de santé de base aux patients pour un prix fixe, souvent facturé mensuellement comme un abonnement. L’arrangement offre aux patients un accès illimité à leurs médecins et leur permet de communiquer par téléphone ou par e-mail. Mais les coûts sont tous remboursables.
« Nous avons été ravis de pouvoir communiquer avec elle instantanément sans passer par un gant administratif », comme il pourrait le faire avec le ministère des Anciens Combattants, a déclaré Rana.
Des pratiques directes de soins primaires ont fait leur apparition dans tout le pays, mais elles sont souvent critiquées pour ne pas offrir aux patients les garanties de l’assurance traditionnelle. Les législateurs de l’État cette année, cependant, ont cherché à préserver l’approche et ont adopté deux nouvelles lois qui interdisent les pratiques directes de soins primaires ou les ministères de partage des soins de santé – des groupes religieux ou éthiques dont les membres mettent de l’argent en commun pour couvrir les frais médicaux – d’être réglementés comme une assurance.
De tels arrangements, selon les partisans, offrent une plus grande flexibilité et des coûts inférieurs pour les soins de santé par rapport à l’assurance maladie traditionnelle. Sans ces lois, « un futur commissaire aux assurances pourrait les considérer comme des assurances et les obliger à relever du régime de réglementation de l’assurance maladie, détruisant ainsi leur valeur et leurs caractéristiques déterminantes », a déclaré le sénateur Tom McGillvray (R-Billings), parrain de le projet de loi sur les ministères de partage des soins de santé.
L’absence de réglementation comporte des risques. Les patients des ministères des soins primaires directs et du partage des soins de santé ne bénéficient généralement pas des protections des consommateurs mandatées par la loi sur les soins abordables, telles que la couverture des conditions préexistantes et l’interdiction de facturer davantage en fonction du sexe.
Certains ministères de partage des soins de santé sont devenus de grandes organisations nationales, telles que Medi-Share et Trinity HealthShare. Les critiques de ce modèle disent que les ministères non réglementés ne sont pas tenus de plafonner les frais remboursables ou de payer les réclamations et peuvent refuser la couverture de certains traitements. Ils peuvent également avoir des plafonds de prestations annuelles et viagères.
Dans le Montana, un pasteur a déposé une plainte en 2007 après que Medi-Share a refusé de payer les dépenses liées à la maladie cardiaque d’un membre. Un juge de l’État a décidé que le groupe vendait de l’assurance sans s’enregistrer dans l’État, interdisant de fait les ministères de partage des soins de santé. Cela a changé en 2017 lorsque Matthew Rosendale, alors commissaire aux assurances, a déclaré que les programmes n’étaient pas une assurance maladie et pouvaient fonctionner dans l’État.
Le projet de loi de McGillvray cimente la décision de Rosendale dans la loi de l’État.
Huit établissements de soins primaires directs fonctionnent dans le Montana avec des frais remboursables qui varient généralement de 70 $ à 120 $ par mois pour un adulte, selon DPC Frontier.
Les partisans des soins primaires directs ont déclaré que le modèle permet aux médecins de passer plus de temps avec les patients. Selon le sénateur Cary Smith (R-Billings), parrain du projet de loi sur les soins primaires directs, les médecins ont déclaré aux législateurs que lorsqu’ils travaillaient avec des régimes d’assurance traditionnels, ils pouvaient consacrer une partie importante de leur temps à des tâches administratives au lieu de soigner les patients.
Ce projet de loi permet à toute forme de pratique de soins de santé — thérapeutes, dentistes, physiothérapeutes, etc. — de fonctionner selon le modèle de soins primaires directs.
Les accords directs de soins primaires ne couvrent pas les visites à l’hôpital, les médicaments sur ordonnance, la chirurgie ou les soins spécialisés, tels que le traitement du cancer. Les prestataires et les supporters recommandent aux gens de souscrire à une assurance maladie pour couvrir ces coûts.
Une autre critique, formulée par les assureurs-maladie traditionnels, est que les frais mensuels ne permettent souvent pas d’économiser de l’argent. Les patients devraient aller chez le médecin plusieurs fois par an pour que les paiements mensuels directs des soins primaires valent la peine, et les gens ne font généralement pas autant de visites, a déclaré Richard Miltenberger, PDG de Mountain Health Co-Op, une coopérative d’assurance maladie à but non lucratif. qui vend des assurances santé dans le Montana, l’Idaho et le Wyoming.
« Donc, il est souvent, pour de nombreux consommateurs, plus rentable de simplement payer pour le service [that isn’t covered by insurance] lorsque vous l’utilisez, au fur et à mesure que vous l’utilisez, au lieu de payer une cotisation mensuelle », a déclaré Miltenberger.
Rana, un vétéran de l’armée à la retraite qui vit à Woods Bay, ne dépend pas entièrement des soins primaires directs pour ses soins de santé. Il utilise toujours la clinique VA pour des examens réguliers. Il a également Medicare et Tricare – un programme de santé pour les militaires et leurs familles – pour les procédures plus importantes qu’il obtient en dehors de la VA, comme lorsqu’il a subi une opération au genou en 2020.
Mais son premier arrêt lorsqu’il a remarqué que quelque chose n’allait pas avec son genou était avec Tabor-Manaker, qui l’a vu rapidement et l’a référé à un spécialiste. Cela en vaut la peine, a-t-il déclaré.
« Je savais en entrant que tout cela était à charge pour moi, et j’ai accepté cela parce que la qualité du service est bien supérieure à sa valeur pour moi que les cent dollars par mois », a déclaré Rana.
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |