Andrea Storjohann est heureuse de voir qu’elle devient moins rare dans l’Amérique rurale.
L’infirmière praticienne prescrit des médicaments à des dizaines de patients qui tentent de se remettre d’une dépendance à l’héroïne ou aux analgésiques opioïdes.
La clinique de médecine générale où elle travaille, située dans un bâtiment de supermarché réaménagé, n’a aucun signe la désignant comme un lieu où les gens peuvent se faire soigner pour toxicomanie, comme le veut Storjohann.
« Vous pourriez venir ici pour des soins OB-GYN. Vous pourriez venir ici pour un mal de gorge. Vous pourriez venir ici pour un certain nombre de raisons », et personne dans la salle d’attente ne saurait la différence, a-t-elle déclaré.
La confidentialité est une partie importante du traitement. Il en va de même pour le médicament que Storjohann prescrit : la buprénorphine, qui évite les fringales et prévient les symptômes de sevrage chez les personnes qui ont cessé d’abuser des opioïdes. La clinique centrale de l’Iowa, propriété de l’agence à but non lucratif Primary Health Care, propose de la buprénorphine depuis 2016. « Nous étions une sorte de licorne dans cette partie de l’État », a déclaré Storjohann, mais cela est en train de changer.
Contrairement à la méthadone, le médicament traditionnel pour sevrer les gens de l’héroïne ou d’autres opioïdes, la buprénorphine peut être prescrite dans les cliniques de soins primaires et délivrée dans les pharmacies de quartier. Les autorités fédérales et étatiques ont encouragé davantage de professionnels de la santé de première ligne à prescrire du Suboxone et d’autres médicaments contenant de la buprénorphine aux patients qui tentent de surmonter leur dépendance aux opioïdes. Les régulateurs fédéraux ont facilité la tâche des médecins, des infirmières praticiennes et des assistants médicaux pour obtenir la certification nécessaire pour offrir le service.
La crise des opioïdes s’est aggravée au cours de la dernière décennie avec la distribution illicite de fentanyl, un opioïde puissant et extrêmement addictif. Sa prévalence a compliqué l’utilisation de médicaments pour traiter la dépendance aux opioïdes. Les patients qui ont abusé du fentanyl peuvent souffrir de symptômes de sevrage graves lorsqu’ils commencent à prendre de la buprénorphine. Les professionnels de la santé doivent donc être prudents lorsqu’ils commencent le traitement.
Dans l’Iowa, les responsables ont affecté 3,8 millions de dollars de la part initiale de l’État de l’argent du règlement des poursuites pour opioïdes à un programme de l’Université de l’Iowa qui aide les prestataires de soins de santé à comprendre comment utiliser les médicaments.
Les agences fédérales dépensent des millions pour élargir l’accès aux médicaments pour traiter les dépendances, y compris dans les zones rurales. La Health Resources and Services Administration, qui vise à améliorer les soins de santé pour les personnes mal desservies, offre bon nombre de ces subventions.
Carole Johnson, la principale administratrice de l’agence, a déclaré qu’elle espérait qu’une formation accrue sur le traitement de la dépendance aux opioïdes encouragerait les prestataires de soins de santé à apprendre les dernières façons de traiter d’autres types de dépendance, notamment la dépendance à la méthamphétamine et l’alcoolisme, qui sévissent dans de nombreux États ruraux. « Nous sensibilisons les gens aux troubles liés à l’utilisation de substances au sens large », a-t-elle déclaré à KHN.
En 2016, seulement 40% des comtés ruraux du pays avaient au moins un fournisseur de soins de santé certifié pour prescrire de la buprénorphine, selon une étude de l’Université de Washington. Ce chiffre a grimpé à 63% d’ici 2020, selon l’étude.
L’étude a crédité l’augmentation des changements dans les règles fédérales qui permettent aux infirmières praticiennes, aux assistants médicaux et à d’autres prestataires de soins de santé de niveau intermédiaire de prescrire de la buprénorphine. Dans le passé, seuls les médecins pouvaient le faire et de nombreux comtés ruraux manquaient de médecins.
La buprénorphine est un opioïde que les pharmacies vendent le plus souvent sous forme de comprimé ou de film qui se dissolvent tous deux sous la langue. Il ne provoque pas le même type de high que les autres médicaments opioïdes, mais il peut prévenir les effets de sevrage débilitants de ces médicaments. Sans cette aide, de nombreuses personnes rechutent dans la consommation de drogues à risque.
L’idée d’un « traitement d’entretien » aux opioïdes existe depuis plus de 50 ans, principalement sous la forme de méthadone. Cette drogue est également un opioïde qui peut réduire le risque de rechute dans l’abus d’héroïne ou d’analgésiques. Mais l’utilisation de la méthadone pour le traitement de la toxicomanie est strictement réglementée, en raison des craintes d’abus.
Seules les cliniques spécialisées offrent un traitement d’entretien à la méthadone, et la plupart d’entre elles se trouvent dans les villes. De nombreux patients qui commencent un traitement à la méthadone doivent se rendre quotidiennement aux cliniques, où le personnel les regarde avaler leur médicament.
Les régulateurs fédéraux ont approuvé Suboxone en 2002, ouvrant une voie pour le traitement de la toxicomanie dans les villes sans cliniques de méthadone.
Storjohann a déclaré que la buprénorphine offre une alternative pratique pour Marshalltown, une ville de 27 000 habitants entourée de zones rurales.
L’infirmière praticienne passe environ la moitié de son temps à travailler avec des patients qui prennent des médicaments pour prévenir les rechutes dans la toxicomanie. L’autre moitié de sa pratique est consacrée aux soins de santé mentale. Un récent rendez-vous avec la patiente Bonnie Purk comprenait un peu des deux.
Purk, 43 ans, s’est assise dans une petite salle d’examen avec l’infirmière praticienne, qui l’a interrogée sur sa vie. Purk a décrit les luttes familiales et d’autres facteurs de stress auxquels elle est confrontée tout en essayant de s’abstenir d’abuser d’analgésiques.
Storjohann a demandé si Purk se sentait désespéré. « Ou es-tu juste frustré ? »
Purk réfléchit un instant. « J’ai traversé une semaine où je ne faisais que pleurer », a-t-elle déclaré en s’essuyant les yeux avec un mouchoir. Mais elle a dit qu’elle n’avait pas été sérieusement tentée de rechuter.
Storjohann a loué sa persévérance. « Vous faites des montagnes russes », a-t-elle dit. « Je pense que tu as besoin de te donner un peu de grâce. »
Purk sait que Suboxone n’est pas un remède miracle. Elle a pris le médicament pendant des années et a rechuté à deux reprises en abusant d’analgésiques. Mais elle a évité une rechute depuis le printemps, et elle a dit que les médicaments l’aidaient.
Dans une interview après son rendez-vous mensuel avec Storjohann, Purk a déclaré que le médicament atténue les fringales et bloque les symptômes de sevrage. Elle se souvient des terribles sueurs nocturnes, de l’insomnie, de la diarrhée et de la nervosité qu’elle a subies en essayant d’arrêter d’abuser des pilules sans prendre Suboxone.
« Vous ne vous concentrez que sur le prochain correctif. ‘Où vais-je l’obtenir ? Comment vais-je le prendre ?' », a-t-elle déclaré. « Vous vous sentez juste comme un accident de train – comme si vous mourriez sans lui. »
Purk a déclaré que des conseils en santé mentale et des tests de dépistage fréquents l’avaient également aidée à rester sobre.
Les patients peuvent rester sous buprénorphine pendant des mois, voire des années. Certains sceptiques soutiennent qu’il remplace une dépendance à la drogue par une autre et qu’il ne devrait pas être considéré comme un substitut à l’abstinence. Mais les partisans disent que ce scepticisme s’atténue à mesure que de plus en plus de familles voient comment le traitement peut aider les gens à reprendre le contrôle de leur vie.
Le Dr Alison Lynch, spécialiste de la médecine de la toxicomanie à l’Université de l’Iowa, a mis en garde contre les risques du fentanyl et de la buprénorphine lors d’une récente conférence devant des professionnels de la santé en formation.
Lynch a expliqué que le fentanyl reste dans le corps plus longtemps que les autres opioïdes, comme l’héroïne. Lorsqu’une personne ayant du fentanyl dans son système prend de la buprénorphine, cela peut provoquer une série particulièrement sévère de nausées, de douleurs musculaires et d’autres symptômes, a-t-elle déclaré. « Ce n’est pas dangereux. C’est juste misérable », a-t-elle déclaré, et cela peut décourager les patients de continuer à prendre des médicaments.
Lynch a noté que les trafiquants de drogue mélangeaient du fentanyl à d’autres drogues, de sorte que les gens ne se rendent pas toujours compte qu’ils en ont pris. « Je fais juste l’hypothèse que si les gens consomment des drogues qu’ils ont achetées dans la rue, c’est probablement du fentanyl », a-t-elle déclaré. À cause de cela, a-t-elle dit, elle a utilisé de plus petites doses initiales de buprénorphine et augmenté la dose plus progressivement qu’auparavant.
À l’échelle nationale, le nombre de professionnels de la santé certifiés pour prescrire de la buprénorphine a plus que doublé au cours des quatre dernières années, pour atteindre plus de 134 000, selon l’administration fédérale des services de toxicomanie et de santé mentale. Les efforts pour élargir l’accès au traitement interviennent alors que les décès par surdose de drogue ont plus que doublé aux États-Unis depuis 2015, menés par des surdoses de fentanyl et d’autres opioïdes.
Storjohann aimerait voir plus de cliniciens généralistes chercher une formation et une certification pour prescrire de la buprénorphine au moins occasionnellement. Par exemple, dit-elle, les médecins des urgences pourraient prescrire quelques jours de médicaments à un patient qui vient les consulter en cas de crise, puis orienter le patient vers un spécialiste comme elle. Ou le médecin principal d’un patient pourrait prendre en charge le traitement à la buprénorphine après qu’un spécialiste du traitement de la toxicomanie ait stabilisé un patient.
Le Dr Neeraj Gandotra, médecin-chef de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, a déclaré qu’il voyait un potentiel dans l’expansion de ces arrangements, connus sous le nom de modèle de soins « hub and spoke ». Les fournisseurs de médecine familiale qui acceptent de participer seraient assurés qu’ils pourraient toujours renvoyer un patient à un spécialiste du traitement de la toxicomanie si des problèmes survenaient, a-t-il déclaré.
Gandotra a déclaré qu’il espérait que davantage de prestataires de soins primaires demanderaient une certification pour prescrire de la buprénorphine.
Johnson, l’administrateur de l’administration des ressources et des services de santé, a déclaré que les États peuvent également accroître l’accès aux traitements médicamenteux en élargissant leurs programmes Medicaid, afin d’offrir une couverture d’assurance maladie à davantage d’adultes à faible revenu. Le gouvernement fédéral paie la majeure partie du coût de l’expansion de Medicaid, mais 11 États ont refusé de le faire. Cela laisse plus de personnes non assurées, ce qui signifie que les cliniques sont moins susceptibles d’être remboursées pour les traiter, a-t-elle déclaré.
Les fournisseurs de soins de santé ne sont plus tenus de suivre des cours spéciaux pour obtenir une certification fédérale – appelée «dérogation» – pour traiter jusqu’à 30 patients avec de la buprénorphine. Mais Lynch a déclaré que même les prestataires de soins de santé vétérans pourraient bénéficier d’une formation sur la façon de gérer correctement le traitement. « C’est un peu intimidant de commencer à prescrire un médicament pour lequel nous n’avons pas reçu beaucoup de formation à l’école de médecine, à l’école de sonorisation ou à l’école d’infirmières », a-t-elle déclaré.
Les autorités fédérales ont mis en place une base de données publique des prestataires de soins de santé certifiés pour offrir un traitement à la buprénorphine pour la toxicomanie, mais le registre ne répertorie que les prestataires qui acceptent d’inclure leurs noms. Beaucoup ne le font pas. Dans l’Iowa, seulement environ un tiers des prestataires certifiés ont accepté d’être inscrits sur le registre public, selon le ministère de la Santé et des Services sociaux de l’Iowa.
Lynch a émis l’hypothèse que certains professionnels de la santé souhaitent utiliser le médicament pour aider les patients actuels qui ont besoin d’un traitement contre la toxicomanie, mais ils ne cherchent pas à en faire une partie importante de leur pratique.
Storjohann a déclaré que certains professionnels de la santé pensaient que le traitement de la toxicomanie entraînerait de la frustration, car les patients peuvent rechuter à plusieurs reprises. Elle ne le voit pas ainsi. « C’est un domaine où les gens veulent vraiment s’améliorer », a-t-elle déclaré. « C’est vraiment gratifiant. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
