La réalisation d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) a considérablement amélioré les résultats chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable (MCS) et d'une sténose aortique sévère sélectionnés pour une implantation transcathéter de valve aortique (TAVI), selon une recherche de dernière minute présentée lors d'une session Hot Line aujourd'hui au Congrès ESC 2024. L'essai NOTION-3 est publié simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Le TAVI est de plus en plus utilisé pour traiter les patients souffrant d'une sténose sévère de la valve aortique. Beaucoup de ces patients souffrent également de coronaropathie, mais il n'est pas certain que ces patients doivent subir une ICP pour traiter une coronaropathie en plus du TAVI en raison de leur âge avancé et du risque de complications. Nous avons conçu l'essai NOTION-3 pour étudier l'efficacité et la sécurité de l'ICP en plus du TAVI par rapport à une prise en charge conservatrice utilisant uniquement le TAVI et nous avons constaté que l'ICP plus TAVI est en fait bénéfique.
Dr Jacob Thomsen Loenborg, chercheur principal, hôpital universitaire de Copenhague, Copenhague, Danemark
L'essai NOTION-3 était un essai ouvert, initié par l'investigateur. Les participants éligibles avaient été sélectionnés pour une TAVI en raison d'une sténose sévère de la valve aortique et présentaient au moins une sténose coronaire physiologiquement significative éligible à une ICP (réserve de débit fractionnaire (FFR) ≤ 0,80 ou sténose du diamètre > 90 % dans une artère coronaire ≥ 2,5 mm de diamètre). Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour soit une revascularisation complète avec ICP en plus de la TAVI, soit une prise en charge conservatrice avec la TAVI seule. Le critère d'évaluation principal était la combinaison de la mortalité toutes causes confondues, de l'infarctus du myocarde (IDM) ou de la revascularisation urgente jusqu'à ce que le dernier patient inclus soit suivi pendant 1 an après la TAVI.
Au total, 455 patients ont été randomisés dans 12 centres au Danemark, en Finlande, en Lettonie et en Suède. L'âge moyen était d'environ 81 ans et 33 % étaient des femmes. Le score de risque moyen de la Society of Thoracic Surgeons était de 3 %. Près de 60 % des patients présentaient des symptômes d'angine (grade ≥ 1 de la Société canadienne de cardiologie). L'ICP a été réalisée avant le TAVI chez 74 % des patients, en même temps que le TAVI chez 17 % et peu après chez 9 %.
L'incidence du critère d'évaluation composite principal était significativement plus faible dans le groupe ICP par rapport au groupe conservateur (26 % contre 36 %, respectivement ; rapport de risque (HR) 0,71 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,51-0,99 ; p = 0,041) après un suivi médian de 2 ans.
Français Des taux significativement plus faibles ont été observés avec l'ICP par rapport au traitement conservateur pour l'IDM (8 % contre 14 % ; HR 0,54 ; IC à 95 % 0,30-0,97 ; p = 0,037) et pour la revascularisation urgente (2 % contre 11 % ; HR 0,20 ; IC à 95 % 0,08-0,51 ; p < 0,001). Des taux similaires ont été observés dans le groupe ICP et le groupe conservateur pour la mortalité toutes causes confondues (23 % et 27 %, respectivement ; HR 0,85 ; IC à 95 % 0,59-1,23 ; p = 0,40).
Le taux d'événements hémorragiques – mineurs, majeurs, mettant en jeu le pronostic vital ou invalidants – était de 28 % dans le groupe ICP et de 20 % dans le groupe conservateur (HR 1,51 ; IC à 95 % 1,03-2,22).
« NOTION-3 a répondu à une question clinique importante, en démontrant que les patients TAVI atteints de coronaropathie peuvent tirer des bénéfices considérables de l'ICP, grâce à la réduction des infarctus du myocarde et à la revascularisation urgente. Nous suggérons que la réalisation d'une ICP devrait être le traitement recommandé pour les patients subissant une TAVI atteints de coronaropathie, mais la décision finale devrait être prise en fonction de l'âge du patient, des comorbidités, de l'espérance de vie et de son risque de saignement », a conclu le Dr Loenborg.
