Les petites pharmacies indépendantes du Montana disent qu'elles sont de plus en plus pressées sur les remboursements par les gestionnaires de prestations de pharmacie – et poussent un projet de loi ambitieux pour freiner ce qu'ils disent être des pratiques déloyales par les puissants négociateurs de l'industrie connus sous le nom de PBMS.
« Qui, dans leur bon sens, se soumettrait à ce type de traitement dans une relation commerciale? » a déclaré Mike Matovich, un propriétaire en partie de huit pharmacies de petite ville au Montana. « C'est un tel monopole. Nous pouvons être la meilleure pharmacie du monde, et ils peuvent toujours nous mettre hors des affaires. »
Le projet de loi, qui a navigué dans la Montana House 98-1 début mars et qui est maintenant devant le Sénat de l'État, fixerait un prix de prix que le PBMS doit payer des pharmacies pour chaque ordonnance. Actuellement, il n'y a pas de taux minimum obligatoire dans les contrats avec les pharmacies, et des pharmacies indépendantes ont déclaré que les taux sont souvent inférieurs à ce qu'ils ont payé pour les médicaments.
La mesure comprend une demi-douzaine de restrictions sur d'autres pratiques de PBM Les plus petites pharmacies appellent anticoncurrentiel.
Les gestionnaires de prestations de pharmacie, employés par des assureurs de santé, sont de puissants intermédiaires dans la chaîne de prix des médicaments. Ils déterminent quels médicaments sont couverts par les plans de santé, organisent les rabais des fabricants de médicaments et dictent les paiements que les pharmacies reçoivent lors de la vente de médicaments couverts.
Les six PBM plus importants gèrent plus de 90% des ventes de médicaments du pays. La plupart appartiennent ou affilié à des géants de l'assurance maladie comme UnitedHealth Group, Cigna, Humana et Aetna.
Environ 90 pharmacies appartenant à Montanan ne sont pas affiliées à des sociétés nationales ou aux PBM, et 10 ont fermé l'année dernière, selon Josh Morris, qui possède plusieurs pharmacies en petite ville dans l'État. Morris a déclaré que ses pharmacies avaient perdu 30 000 $ pour les réclamations sous-payées de drogues l'année dernière et qu'ils perdent de l'argent sur 90% des médicaments de marque qu'ils distribuent.
Les représentants des pharmacies indépendantes du Montana affirment que sans les modifications fournies par la législation, davantage de leurs rangs fermeront, car ils ne peuvent pas joindre les deux bouts sur les prix de remboursement des médicaments imposés par ce qu'ils disent être des contrats « à prendre ou à faire de la personne » de PBM.
« Nous remplissons plus d'ordonnances que jamais, mais mes employés n'ont pas eu d'augmentation en trois ans », a déclaré Morris. « Nos remboursements sont en baisse de 60% depuis 2019. »
Les PBM montent un effort concerté au Sénat du Montana pour tuer le projet de loi 740 de la Chambre, faisant valoir qu'il pourrait jeter une énorme clé dans le prix des médicaments dans le Montana qui augmenterait les coûts des consommateurs.
« Non seulement cela coûtera aux gens, mais cela va changer fondamentalement la façon dont les médicaments sur ordonnance sont payés dans l'État », a déclaré Tonia Sorrell-Neal de la Pharmaceutical Care Management Association, un groupe commercial représentant le PBMS. « Cela enlève les options pour les employeurs qui paient pour ces plans de santé » pour maintenir les prix des médicaments bas.
Le projet de loi restreint les options de vente par correspondance pour les médicaments, limite lorsque le PBMS peut auditer les réclamations et impose des remboursements excessifs, a-t-elle déclaré.
Cette bataille entre les PBM et les pharmacies indépendantes ne se déroule pas uniquement dans le Montana – elle a glissé des maisons d'État à travers le pays, a attiré l'attention du Congrès et pourrait se retrouver devant la Cour suprême des États-Unis.
L'été dernier, le Comité fédéral de surveillance et de responsabilité de la Chambre et la Federal Trade Commission a publié des rapports hautement critiques indiquant que les PBM utilisent des tactiques de tarification qui maintiennent les coûts de médicament élevés, aident les bénéfices PBM et nuisent aux pharmacies indépendantes.
Les nouveaux règlements fédéraux pour réprimer les PBM avaient été inclus dans un projet de loi sur le budget post-électoral en 2024 avant le Congrès, mais ont été retirés à la dernière minute après une poussée de lobbying par les gestionnaires de prestations de pharmacie.
Au moins 20 États ont adopté des lois réglementant les paiements PBM aux pharmacies et plusieurs autres États, dont la Californie, envisagent une législation cette année.
L'Oklahoma a adopté l'une des lois les plus étendues en 2019. Mais PBMS a poursuivi et a remporté une décision de la Cour fédérale qui a déclaré que la loi ne s'applique pas aux plans de santé autofinancés, supprimant ainsi environ les deux tiers de la population assurée de la juridiction de la loi.
L'année dernière, le commissaire aux assurances de l'Oklahoma a demandé à la Cour suprême des États-Unis de annuler la décision, mais le tribunal n'a pas décidé de prendre l'affaire. Les procureurs généraux de 31 États et du district de Columbia ont demandé à la Haute Cour de gouverner en faveur de l'Oklahoma; L'AG du Montana n'en fait pas partie.
Au Montana, les réglementations de l'HB 740 s'appliqueraient à la gestion des plans autofinancés, a déclaré le bureau du commissaire aux assurances d'État, qui soutient jusqu'à présent le projet de loi.
L'élément clé de HB 740 est de fixer des exigences sur ce que PBMS doit rembourser les pharmacies pour chaque ordonnance qu'ils remplissent, lorsque cette prescription est couverte par un plan de santé à l'aide du PBM.
Il indique que le remboursement ne peut pas être inférieur à 106% du coût national d'acquisition de médicaments, ou NADAC – qui est déterminé par une enquête sur les prix de gros payés par les pharmacies – plus des « frais de distribution » pour chaque ordonnance.
Les frais de distribution seraient les mêmes que ce que le programme Medicaid du Montana paie les pharmacies – 12 $ à 18 $ par ordonnance, selon la taille de la pharmacie. Le programme State Medicaid paie également le remboursement minimum de 106%.
Les Pharmacies de Montana disent que les frais de distribution couvrent leurs coûts de base et leur permet de réaliser un profit sur la plupart des ventes. En vertu de contrats avec la plupart des PBM, les pharmacies disent qu'ils n'obtiennent aucun frais de distribution.
Le projet de loi nécessite également d'autres changements dans les pratiques commerciales de PBM qui, selon les pharmacies, profitent aux PBM et rendent plus difficile pour les pharmacies indépendantes de rester en affaires.
Par exemple, HB 740 affirme que les PBM ne peuvent pas offrir de meilleurs prix aux pharmacies qu'ils possèdent, ne peuvent pas facturer des frais après le fait qui réduisent les taux de remboursement, ne peuvent pas ralentir l'approbation des contrats et ne peuvent pas réduire les paiements pour les médicaments vendus après une date de «vente» imposée par le PBMS.
Les lobbyistes du PBM et du Plan de santé ont attaqué la facture pour son étendue et ses détails, affirmant qu'il est si étendu que personne ne sait vraiment comment cela peut affecter les marchés et les prix des médicaments sur ordonnance au Montana.
« Ce projet de loi en a trop », a déclaré Bruce Spencer, avocat de la Mountain Health Co-op, au comité des affaires et du travail de la Chambre lors de la première audience du projet de loi en février. « Il a des conséquences involontaires qui sont graves dans le monde financier. »
Laura Shirtliff, porte-parole du bureau de l'auditeur de l'État, a déclaré que les dispositions du projet de loi devraient être réduites pour cibler l'assistance pour les pharmacies plus petites.
Les lobbyistes du PBM disent aux législateurs de tuer HB 740 et adoptent à la place un projet de loi pour étudier le marché des médicaments sur ordonnance au Montana, en tenant compte des solutions possibles pour aider les pharmacies rurales.
« Je dirais qu'il y a beaucoup d'éléments et de facteurs qui ont un impact sur les activités des pharmacies rurales », a déclaré Sorrell-Neal du groupe commercial PBM.
Les partisans, cependant, ont déclaré que HB 740 a besoin de définir étroitement exactement ce qui se passe sur le terrain, entre les PBM et les pharmacies, afin que ces pratiques puissent être réglementées.
Quant à attendre deux ans pour une étude? Les propriétaires de pharmacie disent qu'il est trop tard et que le moment de résoudre le problème est maintenant.
« La quantité de dégâts qui se ferait en deux ans ne pourra jamais être récupérée, dans ces communautés », a déclaré Matovich. « Il y a dix ans, nous avons peut-être perdu de l'argent sur cinq ordonnances par mois. Maintenant, ce sont des milliers de prescriptions par mois. »
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
