Le passage des personnes âgées aux plans Medicare Advantage a coûté aux contribuables des dizaines de milliards de dollars de plus que leur maintien dans l’assurance-maladie d’origine, un coût qui a explosé depuis 2018 et devrait encore augmenter, selon de nouvelles recherches.
Richard Kronick, ancien chercheur fédéral en politiques de santé et professeur à l’Université de Californie à San Diego, a déclaré que son analyse des données de facturation de Medicare Advantage récemment publiées estime que Medicare a surpayé les régimes de santé privés de plus de 106 milliards de dollars de 2010 à 2019 en raison de la façon dont les régimes privés facturent les patients les plus malades.
Près de 34 milliards de dollars de ces nouvelles dépenses sont intervenus en 2018 et 2019, la dernière période de paiement disponible, selon Kronick. Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont rendu publiques les données de facturation 2019 pour la première fois fin septembre.
« Ils paient [Medicare Advantage plans] bien plus qu’ils ne le devraient », a déclaré Kronick, qui a été sous-secrétaire adjoint à la politique de la santé au ministère de la Santé et des Services sociaux pendant l’administration Obama.
Medicare Advantage, une alternative à croissance rapide à Medicare d’origine, est géré principalement par les grandes compagnies d’assurance. Les plans de santé ont inscrit près de 27 millions de membres, soit environ 45% des personnes éligibles à Medicare, selon AHIP, un groupe professionnel de l’industrie anciennement connu sous le nom de plans d’assurance maladie américains.
L’industrie fait valoir que les régimes offrent généralement des avantages supplémentaires, tels que des lunettes et des soins dentaires, non disponibles dans le cadre de l’assurance-maladie d’origine et que la plupart des personnes âgées qui adhèrent aux régimes de santé sont heureuses de l’avoir fait.
« Les personnes âgées et les contribuables s’attendent désormais à une couverture de santé de haute qualité et de grande valeur de la part de MA [Medicare Advantage] plans », a déclaré le porte-parole de l’AHIP, David Allen.
Pourtant, les critiques soutiennent depuis des années que Medicare Advantage coûte trop cher aux contribuables. L’industrie a également été la cible de plusieurs enquêtes gouvernementales et de poursuites judiciaires du ministère de la Justice qui allèguent des abus de facturation généralisés par certains régimes.
La question des paiements a été examinée de plus près alors que certains démocrates au Congrès recherchent des moyens de financer le programme de dépenses sociales de l’administration Biden. Les plans Medicare Advantage s’efforcent également d’attirer de nouveaux membres en faisant largement de la publicité pendant la période d’inscription ouverte à l’automne, qui se termine le mois prochain.
« Il est difficile de rater le grand signal d’alarme selon lequel Medicare surpaye ces plans lorsque vous voyez que les bénéficiaires ont plus de 30 plans disponibles dans leur région et sont bombardés quotidiennement par des publicités télévisées, des magazines et des panneaux d’affichage », a déclaré Cristina Boccuti, directrice de politique de santé à West Health, un groupe qui cherche à réduire les coûts des soins de santé et a soutenu la recherche de Kronick.
Kronick a qualifié la croissance de Medicare Advantage de « problème systémique dans l’industrie », que CMS n’a pas réussi à maîtriser. L’assureur géant UnitedHealthcare, qui comptait en 2019 environ 6 millions de membres Medicare Advantage, a reçu des paiements excédentaires de quelque 6 milliards de dollars, selon Kronick. La société n’a fait aucun commentaire.
« Ce n’est pas un petit changement », a déclaré Joshua Gordon, directeur de la politique de santé du Comité pour un budget fédéral responsable, un groupe non partisan. « Le problème ne fait que s’aggraver. »
Répondant à des questions écrites, un porte-parole de CMS a déclaré que l’agence « s’engage à garantir que les paiements aux plans Medicare Advantage sont appropriés. Il est de la responsabilité de CMS de s’assurer que les plans Medicare Advantage remplissent leur rôle, et l’agence tiendra certainement le les plans aux normes qu’ils doivent respecter.
Cependant, toute réduction des paiements Medicare Advantage se heurte à une vive opposition.
Le 15 octobre, 13 sénateurs américains, dont le sénateur Kyrsten Sinema (D-Arizona), ont envoyé une lettre à CMS s’opposant à toute réduction de paiement, qui, selon eux, « pourrait entraîner une augmentation des coûts et des primes, réduire les avantages vitaux et saper les progrès réalisés pour améliorer les résultats de santé et l’équité en santé » pour les personnes inscrites aux plans.
Une grande partie du débat porte sur la méthode complexe utilisée pour payer les plans de santé.
Dans l’assurance-maladie d’origine, les fournisseurs de soins médicaux facturent pour chaque service qu’ils fournissent. En revanche, les plans Medicare Advantage sont payés à l’aide d’une formule de codage appelée « score de risque » qui paie des taux plus élevés pour les patients les plus malades et moins pour ceux en bonne santé.
Cela signifie que plus les régimes diagnostiquent des problèmes de santé graves, plus ils reçoivent d’argent – parfois des milliers de dollars de plus par patient au cours d’une année avec peu de surveillance par CMS pour s’assurer que les frais plus élevés sont justifiés.
Le Congrès a reconnu le problème en 2005 et a demandé à CMS de définir un « ajustement de l’intensité du codage » annuel afin de réduire les scores de risque Medicare Advantage et de les maintenir plus conformes à Medicare d’origine.
Mais depuis 2018, CMS a fixé l’ajustement de codage à 5,9%, le montant minimum requis par la loi. Boccuti a déclaré que l’ajustement est « trop faible », ajoutant que les régimes de santé « inventent de nouvelles façons d’augmenter les scores de risque de leurs inscrits, ce qui leur permet d’obtenir des paiements mensuels plus élevés de Medicare ».
Certaines de ces stratégies de codage ont été la cible de poursuites judiciaires et d’enquêtes gouvernementales qui allèguent que les plans de santé ont illégalement manipulé les scores de risque en faisant paraître les patients plus malades qu’ils ne l’étaient, ou en facturant des conditions médicales que les patients n’avaient pas. Dans une affaire récente, le ministère de la Justice a accusé les plans de santé de Kaiser Permanente d’avoir obtenu environ 1 milliard de dollars en gonflant les scores de risque. Dans un communiqué, l’assureur a contesté les allégations. (KHN n’est pas affilié à Kaiser Permanente.)
Légal ou non, l’augmentation du codage Medicare Advantage signifie que les contribuables paient beaucoup plus pour des patients similaires qui adhèrent aux régimes de santé que pour ceux de Medicare d’origine, selon Kronick. Il a dit qu’il y a « peu de preuves » que des paiements plus élevés à Medicare Advantage sont justifiés parce que leurs inscrits sont plus malades que la moyenne des seniors.
Kronick, qui a étudié la question du codage pendant des années, à la fois au sein du gouvernement et à l’extérieur, a déclaré que les scores de risque en 2019 étaient 19 % plus élevés dans les plans Medicare Advantage que dans Medicare d’origine. Les scores Medicare Advantage ont augmenté de 4 points de pourcentage entre 2017 et 2019, plus rapidement que la moyenne des années précédentes, a-t-il déclaré.
Kronick a déclaré que si CMS maintenait en place l’ajustement de codage actuel, les dépenses consacrées à Medicare Advantage augmenteraient de 600 milliards de dollars de 2023 à 2031. Bien qu’une partie de cet argent fournirait aux patients des avantages supplémentaires pour la santé, Kronick estime que jusqu’à deux tiers des cela pourrait servir à faire des profits pour les compagnies d’assurance.
AHIP, le groupe commercial de l’industrie, n’a pas répondu aux questions sur la controverse sur le codage. Mais un rapport préparé pour AHIP a averti en septembre que les paiements liés aux scores de risque sont un « élément clé » dans la façon dont les régimes de santé calculent les prestations qu’ils fournissent et que même une légère augmentation de l’ajustement de codage inciterait les régimes à réduire les prestations ou à facturer davantage les patients.
Cette menace sonne l’alarme pour de nombreux législateurs, selon Kronick. « Sous la pression du Congrès, CMS ne fait pas le travail qu’il devrait faire », a-t-il déclaré. « S’ils font ce que la loi leur dit de faire, ils se feront crier dessus et peu de gens applaudiront. »
|
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
