Dans une récente revue narrative publiée dans Médecine BMJ, les chercheurs ont résumé les preuves actuelles sur les progrès de la thrombectomie mécanique (MT), un traitement révolutionnaire de l’AVC ischémique aigu impliquant l’ablation d’un thrombus par recanalisation d’une occlusion intracrânienne d’un gros vaisseau via un cathéter d’aspiration, un stent retriever ou les deux.
Étude: Progrès de la thrombectomie mécanique pour l’AVC ischémique aigu. Crédit d’image : SewCreamStudio/Shutterstock.com
Avancées en thrombectomie mécanique
La base de preuves prouvant l’efficacité et la rentabilité de la MT a révolutionné en 2015 avec la publication de cinq essais contrôlés randomisés (ECR).
Les résultats de MR CLEAN, le premier essai positif sur la MT à être publié, étaient si convaincants que les comités de surveillance de la sécurité des données des quatre essais restants, à savoir SWIFT-PRIME, EXTEND-IA, ESCAPE et REVASCAT, ont dû effectuer des analyses intermédiaires. . La méta-analyse HERMES combine les données de ces cinq ECR.
Ses chercheurs ont conclu que la MT était plus bénéfique lorsqu’elle était menée en moins de sept heures et 18 minutes. Une recanalisation et une reperfusion rapides ont assuré l’indépendance fonctionnelle du patient. Notez que ces essais ont inclus plus de 1 200 patients avec des critères de temps variables allant de six à huit heures à compter de l’apparition des symptômes.
Néanmoins, la méta-analyse a montré que la MT entraînait des résultats fonctionnels nettement bons, comme l’indique un score de Rankin modifié de zéro à deux, chez les patients adultes de tous les groupes d’âge et de toutes les zones géographiques et même ceux qui n’ont pas reçu de thrombolyse intraveineuse.
Un pourcentage frappant de 46 % des patients recevant la MT ont atteint le résultat principal, contre 26,5 % parmi les bénéficiaires du meilleur traitement médical.
Les résultats de la méta-analyse HERMES ont conduit à la mise à jour des directives de pratique clinique aux États-Unis d’Amérique (USA), au Canada et en Europe, y compris au Royaume-Uni (RU). Aujourd’hui, la MT est la méthode préférée pour les patients ayant subi un AVC ischémique aigu. Pourtant, l’accès à ce traitement reste limité dans de nombreuses régions du monde.
En conséquence, sur les 10 % de patients éligibles à la MT au Royaume-Uni, seuls 3 % la reçoivent. Il est urgent d’élargir la base de preuves pour permettre une meilleure sélection des patients pour la prise en charge de l’AVC ischémique.
En ce qui concerne les considérations procédurales, une approche d’aspiration directe pour la récupération des caillots présentait l’avantage supplémentaire de réduire les dépenses et de réduire le temps de recanalisation de 11 minutes, comme évalué dans l’étude COMPASS.
Cette étude a également montré que le récupérateur de stent et le cathéter d’aspiration donnaient de bons résultats fonctionnels, c’est-à-dire un score de Rankin modifié entre zéro et deux à 90 jours (50 % contre 52 %).
Les essais HERMES ont montré des taux de reperfusion réussis améliorés de 71 % pour les dispositifs de thrombectomie de deuxième génération. Un autre prédicteur clinique d’un bon résultat clinique, l’effet de premier passage, s’est amélioré à 61,3 % avec la MT.
Des études récentes ont montré que les patients recevant la MT sous anesthésie générale obtenaient de meilleurs résultats fonctionnels, mais des travaux supplémentaires sont nécessaires pour établir cette prise en compte des caractéristiques des patients. Un autre domaine qui nécessite une gestion pour les procédures de MT est la gestion de la pression artérielle péri-procédurale.
Selon les auteurs, l’adoption de la MT à l’échelle mondiale nécessiterait également une évaluation clinique et radiologique rapide (en tandem) par des médecins spécialistes de l’AVC et des neuroradiologues.
Sur la base des données des essais HERMES, les médecins doivent référer les patients avec un score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ≥6 pour la MT. De plus, les médecins traitants doivent préciser leur niveau d’indépendance pré-morbide.
Ensuite, ils doivent faire une tomodensitométrie (CT) et une angiographie CT du cerveau et des tissus vasculaires pour identifier une occlusion de gros vaisseau et le degré de changement ischémique. Les patients avec un Alberta Stroke Protocol Early CT Score (ASPECTS) inférieur à 6 présentent des changements ischémiques précoces importants et pourraient ne pas bénéficier de la MT. En outre, ils doivent se présenter dans la première fenêtre de six heures à compter de l’apparition des symptômes d’AVC pour la MT.
L’essai HERMES a clairement indiqué que les patients étaient moins susceptibles d’atteindre l’indépendance fonctionnelle après la MT s’ils se présentaient après sept heures et 20 minutes d’apparition des symptômes, rétablissant l’importance de l’horloge. Cependant, le temps est moins pertinent pour les patients qui n’ont pas d’infarctus de grande taille, comme le montrent les essais DAWN et DEFUSE-3.
2,7 % supplémentaires de patients victimes d’un AVC ischémique aigu pourraient être éligibles à la MT avec les critères DAWN/DEFUSE-3. Un manque de techniques d’imagerie avancées entrave l’accès à la perfusion CT, un préalable pour les patients traités dans la fenêtre tardive. Malgré de nombreuses critiques dans de nombreux essais, les critères DAWN/DEFUSE-3 ont un taux d’indépendance fonctionnelle de 30 %.
La thrombolyse intraveineuse, la norme de soins pour les patients victimes d’un AVC ischémique aigu, est associée au risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique. Cependant, il facilite la recanalisation par ramollissement du thrombus. Par conséquent, six ECR
sont en cours pour comparer et relier la MT directe à la thrombolyse intraveineuse.
Les chercheurs ont également décrit deux voies préhospitalières vers la thrombectomie : le modèle de vaisseau-mère et le modèle de goutte-à-goutte et de navire.
En outre, ils ont discuté de quatre ECR examinant si la MT pouvait être utilisée dans les occlusions de l’artère basilaire, constituant 20 % des cas d’AVC. De plus, des occlusions en tandem se produisent dans 10 à 20 % des présentations d’occlusion de gros vaisseaux.
Les données actuelles suggèrent que le stenting aigu de l’artère carotide interne extracrânienne dans les occlusions en tandem a entraîné des résultats fonctionnels favorables tout en atténuant d’autres complications. Deux ECR évaluent la gestion des occlusions en tandem pour obtenir des réponses plus concluantes sur l’efficacité de la MT dans des cas aussi difficiles.
En outre, les chercheurs ont mentionné que les essais SELECT-2, RESCUE-Japan LIMIT et ANGEL-ASPECTS ont montré des résultats fonctionnels favorables de la thrombectomie à large noyau chez certains patients, ce qui a conduit à son incorporation dans les dernières directives cliniques nationales sur les AVC.
conclusion
L’examen actuel a mis en évidence la différence que la MT fait dans la vie des patients victimes d’un AVC ischémique aigu. Après la méta-analyse HERMES, les chercheurs ont considérablement amélioré les critères de sélection initiaux pour la MT.
Avec de nouvelles avancées dans cette technologie, la priorité serait un accès équitable à la MT à une population de patients plus large.
Les recherches futures devraient explorer les réponses aux questions restantes, telles que l’efficacité des interventions pour les patients présentant des occlusions en tandem.