Au cours de sa première administration, les meilleurs responsables de la santé du président Donald Trump ont donné à la Caroline du Nord l'autorisation d'utiliser de l'argent Medicaid pour les services sociaux non traditionnellement couverts par l'assurance maladie. Il s'agissait d'une première expérience dans la nation pour canaliser l'argent des soins de santé dans le logement, la nutrition et d'autres services sociaux.
Certains patients pauvres et handicapés de Medicaid sont devenus éligibles aux prestations, notamment les dépôts de sécurité et le loyer du premier mois pour le logement, les promenades à des rendez-vous médicaux, les rampes en fauteuil roulant et même les prescriptions de fruits et légumes frais.
De telles initiatives expérimentales visant à améliorer la santé des Américains vulnérables tout en économisant les contribuables sur des procédures médicales coûteuses et des soins coûteux des salles d'urgence sont en plein essor à l'échelle nationale. Sans maisons ou aliments sains, les gens risquent de devenir plus malades, de devenir sans abri et de ressentir encore plus de difficulté à contrôler les conditions chroniques telles que le diabète et les maladies cardiaques.
L'ancien président Joe Biden a encouragé les États à s'allonger sur de nouveaux avantages, et la disponibilité des services sociaux a explosé dans les États rouges et bleus. Depuis le lancement de la Caroline du Nord, au moins 24 autres États ont suivi des prestations de service social en expansion couvertes par Medicaid, le programme de soins de santé pour les Américains à faible revenu et handicapés – un changement national qui transforme un système axé sur les soins de maladie en celui qui priorise la prévention. Et bien que Trump ait été essentiel à l'expansion, il inverse maintenant le cours, que les preuves montrent que cela fonctionne.
Dans le deuxième mandat de Trump, son administration lance des États participants de la Californie à l'Arkansas dans le désarroi, arguant que les services sociaux ne devraient pas être payés par l'assurance maladie du gouvernement. Les responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services, qui accordent aux États la permission d'expérimenter, ont annulé sa large directive générale, arguant que l'administration Biden allait trop loin.
« Cette administration estime que les conseils sur les besoins sociaux liés à la santé ont distrait le programme Medicaid de sa mission principale: fournir d'excellents résultats pour la santé aux Américains vulnérables », a déclaré la porte-parole de la CMS, Catherine Howden, dans un communiqué.
« Cette décision empêche le drainage des ressources de Medicaid pour des services potentiellement duplicatifs qui sont déjà fournis par d'autres programmes fédéraux bien établis, y compris ceux qui se sont historiquement concentrés sur l'insécurité alimentaire et le logement abordable », a ajouté Howden, se référant à des coupons alimentaires et à des bons de logements à faible revenu fourni par d'autres agences gouvernementales.
Trump, cependant, a également proposé du financement de linge pour les programmes de logements à faible revenu et de nourriture administrés par des agences, y compris les départements de logement et de développement urbain et d'agriculture – en plus des propositions républicaines pour des coupes de Medicaid plus larges.
Le recul a conduit au chaos et à la confusion dans les États qui ont élargi leurs programmes de Medicaid, les dirigeants libéraux et conservateurs craignaient que le changement demande les investissements de plusieurs milliards de dollars déjà en cours. Des problèmes sociaux tels que le sans-abrisme et l'insécurité alimentaire peuvent provoquer – ou aggraver – des problèmes de santé physique et comportementale, conduisant à des dépenses de santé élevées. Les soins médicaux dispensés dans les hôpitaux et les cliniques, par exemple, ne représente que environ 15% de la santé globale d'une personne, tandis qu'un stupéfiant 85% est influencé par des facteurs sociaux tels que l'accès à des aliments sains et un abri pour le sommeil, a déclaré Anthony Iton, expert en politique sur les déterminants sociaux de la santé.
Les experts en soins de santé avertissent que le désinvestissement aura un prix.
« Cela entraînera simplement plus de décès, plus de souffrances et des coûts de soins de santé plus élevés », a déclaré Margot Kushel, médecin de soins primaires à San Francisco et chercheur de premier plan sur le sans-abrisme et les soins de santé.
L'administration Trump a annoncé dans un mémo du 4 mars qu'il annulait les directives de l'ère de Biden en expansion des avantages expérimentaux connus sous le nom de besoins sociaux liés à la santé. Des dérogations fédérales sont nécessaires pour que les États utilisent des fonds Medicaid pour la plupart des services sociaux non traditionnels en dehors des hôpitaux et des cliniques.
Le mois dernier, l'administration a déclaré aux États que ces services, qui peuvent également inclure des unités Internet et de stockage à grande vitesse, ne devraient pas faire partie de Medicaid.
De futures demandes de dérogation permettant à Medicaid de fournir des services sociaux – une philosophie libérale – seront pris en compte au cas par cas « , a indiqué l'administration. Il a plutôt signalé une transition conservatrice vers la plupart des bénéficiaires de Medicaid pour prouver qu'ils travaillent ou essaient de trouver un emploi, ce qui met environ 36 millions d'Américains à risque de perdre leur couverture santé.
« Ce qu'ils soutiennent, c'est que Medicaid a été élargi bien au-delà des soins de santé de base et il doit être réduit pour fournir uniquement une couverture de base à ceux qui ont désespérément besoin », a déclaré Mark Peterson, expert en politique de la santé à l'UCLA. « Ils plaident, qui n'est pas largement partagé par des spécialistes dans le domaine des soins de santé, que ce n'est pas le travail des contribuables et de Medicaid pour payer tout cela en dehors du système traditionnel de soins de santé. »
Bien que les États n'aient pas reçu de conseils officiels pour mettre fin à leurs expériences sociales, Peterson et d'autres chercheurs en politique de santé s'attendent à ce que l'administration ne renouvelle pas les dérogations, qui se déroulent généralement dans des intervalles de cinq ans. Pire, les experts juridiques affirment que les programmes en cours pourraient être interrompus tôt.
Les preuves soutenant les investissements sociaux de Medicaid sont toujours naissantes. Une expansion dans le Massachusetts qui a fourni des avantages alimentaires a réduit les visites et les hospitalisations ER, par exemple. Mais souvent, c'est un sac mixte.
La Californie fait le plus grand, investissant 12 milliards de dollars sur cinq ans pour fournir une série de nouveaux services, de la gestion intensive des cas pour aider les personnes souffrant de graves problèmes de santé comportementale au logement et à l'aide alimentaire grâce à une paire de dérogations fédérales. Les avantages les plus populaires fournis par les assureurs de santé sont ceux qui aident les sans-abri sur Medicaid en les plaçant dans des appartements ou en sécurisant des lits dans les maisons de rétablissement, en couvrant jusqu'à 5 000 $ pour les dépôts de sécurité et en prévenant l'expulsion.
Depuis le lancement du programme Calaim en 2022, il n'a servi qu'une petite fraction des près de 15 millions de bénéficiaires de Medicaid, avec environ 577 000 références pour les avantages sociaux. Pourtant, il s'est amélioré et a même sauvé la vie de certains de ceux qui ont la chance d'obtenir de l'aide, notamment Eric Jones, un résident de Los Angeles de 65 ans.
« Quand j'ai eu le diabète, je ne savais pas quoi faire et j'ai eu du mal à atteindre mes rendez-vous médicaux », a déclaré Jones, qui a perdu son logement cette année lorsque sa mère est décédée mais a reçu des services par l'intermédiaire de son assureur Medi-Cal, LA Care. « Mon gestionnaire de cas m'a fait rouler à mes rendez-vous et m'a également aidé à entrer dans un appartement. »
La Californie envisage de rendre certains de ses services sociaux permanents après l'expiration des dérogations à Calaim à la fin de 2026. L'administration du gouverneur Gavin Newsom ajoute plus de services de logement, y compris jusqu'à six mois de loyer gratuit sous une troisième renonciation approuvée par l'administration Biden. Les responsables de Medi-Cal ont soutenu que les premières preuves montrent que Calaim a conduit à une meilleure coordination des soins et à moins de visites à l'hôpital et aux urgences.
« Nous sommes pleinement engagés », a déclaré Susan Philip, directrice adjointe du Département d'État des services de santé, qui administre le programme. « Nous avons tellement investi. »
Les assureurs de santé, qui offrent une couverture Medicaid et reçoivent un financement plus élevé pour couvrir ces avantages supplémentaires, disent qu'ils craignent que l'administration Trump mette fin ou réduit les programmes. « Si nous faisons les choses à l'ancienne, nous allons simplement générer les mêmes anciens résultats – les gens tombent malades et les coûts des soins de santé continuent d'augmenter », a déclaré Charles Bacchi, président et chef de la direction de la California Association of Health Plans, qui représente les assureurs.
Les leaders de l'industrie disent que l'expansion change déjà de vies.
« Nous pensons de tout cœur que le logement est la santé, la nourriture est la santé, donc voir ces programmes disparaître serait dévastateur », a déclaré Kelly Bruno-Nelson, directrice exécutive de Medi-Cal for Caloptima Health, un fournisseur d'assurance maladie dans le comté d'Orange.
L'Oregon fournit également aux patients de Medicaid à faible revenu avec une gamme de nouveaux services, notamment des repas sains et des paiements de location livrés à domicile. Les résidents peuvent même se qualifier pour les climatiseurs, les radiateurs, les filtres à air, les générateurs d'électricité et les mini-réfrigérateurs. Les responsables de l'État de Medicaid disent qu'ils restent déterminés à fournir les avantages mais se soucient des coupes fédérales.
« Le changement climatique et l'instabilité du logement sont d'énormes indicateurs d'une mauvaise santé », a déclaré Josh Balloch, vice-président de la politique de la santé et des communications chez AllCare Health, assureur Medicaid en Oregon. « Nous espérons prouver au gouvernement fédéral que c'est un bon retour sur investissement. »
Mais même si l'administration Trump réduit les dérogations, elle conserve la discrétion de fournir des services sociaux à Medicaid, juste à plus petite échelle. Les partisans disent qu'il est juste de voir où tracer la ligne sur les dépenses des contribuables, faisant valoir qu'il n'y a pas toujours de connexion de santé directe.
« Nous voyons ces choses augmenter, avec le loyer gratuit, et nous voyons certains États payer pour Internet gratuit, payant des meubles », a déclaré Kody Kinsley, qui a précédemment été le plus haut responsable de la santé de Caroline du Nord. « Nous savons qu'il existe des preuves de nourriture et de logement, mais avec tous ces nouveaux avantages, nous devons examiner de près les preuves et le lien avec ce qui motive réellement la santé. »
Les responsables actuels de Caroline du Nord disent qu'ils sont convaincus que les nouveaux services sociaux fournis par Medicaid dans leur État ont entraîné une meilleure santé et une baisse des dépenses globales en soins coûteux et aigus. Les bénéficiaires de Medicaid peuvent même utiliser le programme pour acheter des produits à la ferme.
Bien qu'il soit trop tôt pour savoir si ces expériences ont été efficaces ailleurs aux États-Unis, les premières preuves en Caroline du Nord sont prometteuses: l'État avait économisé 1 020 $ par participant par an dans son expérience – opérant dans la plupart des comtés ruraux – en réduisant les voyages ER et les hospitalisations.
Les responsables de la santé de l'État ont également vanté les avantages économiques de la conduite des entreprises dans des fermes familiales, des entrepreneurs de rénovation et des organisations communautaires fournissant des logements et des services sociaux.
« Je me réjouis du défi de démontrer l'efficacité de nos programmes. Cela rend les personnes en meilleure santé et les budgets plus sains », a déclaré Jay Ludlam, secrétaire adjoint du programme Medicaid de Caroline du Nord. « Les fermes familiales qui étaient sur le point de s'effondrer après l'ouragan Helene bénéficient désormais d'un revenu régulier alors qu'ils servent également leur communauté. »
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
