L’osimertinib a été le premier médicament à être approuvé pour le traitement adjuvant après résection tumorale complète chez les adultes atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) de stade IB à IIIA. Dans une première évaluation des avantages, l’Institut allemand pour la qualité et l’efficacité des soins de santé (IQWiG) a examiné si le médicament, par rapport au traitement de comparaison approprié, offrait un avantage supplémentaire aux patients présentant une délétion de l’exon 19 du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) ou mutation de substitution de l’exon 21.
En conséquence, un bénéfice supplémentaire n’est pas prouvé pour les patients sans chimiothérapie adjuvante préalable à base de platine. Cependant, il y a un soupçon d’avantage supplémentaire considérable de l’osimertinib par rapport à l’attente vigilante en tant que traitement de comparaison approprié pour les patients qui ont déjà reçu une telle chimiothérapie ou pour lesquels elle ne convient pas.
Sommaire
Besoin de nouvelles thérapies adjuvantes
Dans le cas du cancer du poumon non à petites cellules, l’ablation complète de la tumeur est souvent suivie de récidives, par exemple sous forme de métastases à distance. Les patients reçoivent alors une chimiothérapie adjuvante, qui est cependant souvent incapable de juguler les métastases et qui est en soi inadaptée aux autres patients. Dans ces cas, un inhibiteur de la tyrosine kinase peut être utilisé, qui est dirigé contre le récepteur du facteur de croissance épidermique qui est altéré ou produit de manière excessive chez les patients affectés. Un médicament de cette classe de substances, l’osimertinib, a maintenant été approuvé pour une telle utilisation adjuvante.
Dans sa commission à IQWiG pour évaluer le médicament, le Federal Joint Committee (G-BA) distingue deux thérapies de comparaison appropriées. Pour les patients sans chimiothérapie adjuvante préalable à base de platine, le traitement de comparaison approprié consiste en une attente sous surveillance ou un traitement médicamenteux antinéoplasique systémique au choix du médecin, en fonction du stade de la maladie. Si les patients ont déjà reçu une chimiothérapie adjuvante à base de platine ou si cette thérapie ne leur convient pas, l’attente vigilante est la seule thérapie de comparaison appropriée.
L’attribution peu claire des patients affectés limite la valeur informative
Dans son dossier, le fabricant suppose que son médicament n’est une option que dans quelques cas, voire aucun, pour les patients qui n’ont pas encore reçu de chimiothérapie adjuvante à base de platine malgré sa pertinence. Par conséquent, il ne répertorie qu’une seule étude dont les participants correspondent à la question de recherche 2, c’est-à-dire qui ont déjà subi une chimiothérapie adjuvante à base de platine ou qui ne peuvent pas recevoir une telle thérapie. L’essai contrôlé randomisé en cours compare l’osimertinib à un placebo et inclut des adultes atteints d’un CPNPC de stade IB à IIIA après résection tumorale complète dont les tumeurs présentaient des mutations de l’EGFR sous la forme d’une délétion de l’exon 19 ou d’une mutation de substitution de l’exon 21 (L858R).
Un bon nombre de participants à l’étude – un quart à trois quarts, selon le stade de la maladie – n’ont jamais reçu de chimiothérapie adjuvante auparavant, et les raisons en restent ouvertes. Il n’est donc pas clair si une chimiothérapie à base de platine n’aurait pas été adaptée à certains d’entre eux. Ces patients ne relèveraient donc pas de la question de recherche. La base de données permet de tirer des conclusions sur l’avantage supplémentaire de l’osimertinib, cependant, l’incertitude permet tout au plus de déduire des indices.
Moins de récidives
Un bénéfice supplémentaire par rapport à l’attente sous surveillance dans la catégorie de résultat « mortalité » n’est pas prouvé pour les patients ayant déjà reçu une chimiothérapie adjuvante à base de platine ou pour lesquels cette thérapie n’est pas adaptée. Dans la catégorie « morbidité », les données de l’étude montrent un bénéfice supplémentaire pour le critère de jugement « récidive » : les récidives sont survenues moins fréquemment dans le bras osimertinib que dans le bras placebo.
Un avantage supplémentaire n’est pas prouvé pour les aspects mentaux de la qualité de vie liée à la santé. Pour les aspects physiques de la qualité de vie liée à la santé, il y a un soupçon de moindre bénéfice de l’osimertinib par rapport à l’attente vigilante pour les patients aux stades II et IIIA ; il n’y a aucune preuve d’un bénéfice plus ou moins grand pour les patients au stade IB.
Dans certains résultats de la catégorie « effets secondaires », il y a des indices d’un préjudice plus important de l’osimertinib par rapport à l’attente vigilante.
Cependant, ces effets négatifs ne l’emportent pas complètement sur l’avantage majeur du résultat « récurrence ». En résumé, il y a un soupçon d’avantage supplémentaire considérable pour les patients qui ont déjà reçu une chimiothérapie adjuvante à base de platine ou pour qui elle ne convient pas.
Il n’existe pas de données d’étude appropriées sur le traitement des patients sans chimiothérapie adjuvante préalable à base de platine, de sorte qu’un bénéfice supplémentaire de l’osimertinib par rapport au traitement de comparaison approprié n’est pas prouvé pour ces patients.
G‑BA décide de l’étendue de l’avantage supplémentaire
L’évaluation du dossier fait partie de l’évaluation précoce du bénéfice selon la loi portant réforme du marché des médicaments (AMNOG) supervisée par le G-BA. Après publication de l’évaluation du dossier, le G-BA mène une procédure de commentaires et prend une décision finale sur l’étendue de l’avantage supplémentaire.
