Malgré les restrictions, le plan de tarification des médicaments des démocrates pourrait toujours aider les consommateurs

Le plan de tarification des médicaments sur ordonnance de Medicare que les démocrates ont dévoilé cette semaine n’est pas aussi ambitieux que de nombreux législateurs le souhaitaient, mais eux et les experts en politique des médicaments affirment que les dispositions ouvrent la porte à des réformes qui pourraient avoir des effets dramatiques.

La maîtrise des dépenses en médicaments est depuis longtemps un cri de ralliement pour les consommateurs en proie à la hausse rapide des prix. Bien que les personnes bénéficiant de régimes privés bénéficiaient de certaines protections, celles de Medicare n’en avaient souvent pas. Ils n’avaient pas de plafond de leur poche et se plaignaient fréquemment que la loi fédérale les empêchait d’utiliser les coupons des fabricants de médicaments ou d’autres stratégies de réduction des coûts.

Un plan proposé plus tôt cette année par les démocrates de la Chambre – qui comprenait une négociation solide sur les prix des médicaments dans Medicare – a été bloqué par une poignée de modérés qui ont fait valoir que les restrictions de prix étoufferaient l’innovation. Le projet de loi était également sur le point de se heurter à des barrages routiers parmi les sénateurs.

Les modérés ont préféré une négociation plus limitée sur les médicaments uniquement dans la partie B de Medicare – ceux administrés dans les cabinets de médecins et les hôpitaux. La plupart des personnes bénéficiant de l’assurance-maladie obtiennent leurs médicaments via la partie D, qui couvre les médicaments délivrés dans une pharmacie.

Lorsqu’il est apparu que le projet de loi pour financer l’agenda social du président Joe Biden avancerait sans proposition de prix des médicaments, la pression s’est installée, des négociations intenses ont eu lieu et une proposition hybride a été dévoilée. Il comprend l’identification de 100 des médicaments les plus chers et le ciblage de 10 d’entre eux pour les négociations visant à réduire ces coûts à partir de 2025. Il placera également des plafonds d’inflation sur les prix des médicaments sur ordonnance pour tous les régimes d’assurance, limitera les quotes-parts pour l’insuline à pas plus de 35 $, et limiter les frais remboursables annuels des médicaments des bénéficiaires de Medicare à 2 000 $.

« On avait l’impression que le gouvernement avait les mains liées dans le dos. Maintenant, un précédent est en train d’être créé », a déclaré le président de la commission des finances du Sénat, Ron Wyden (D-Ore.), qui a dirigé les pourparlers pour les sénateurs. « Il va y avoir des négociations sur les médicaments les plus chers : les médicaments contre le cancer, les médicaments contre l’arthrite ou les anticoagulants. Et c’est un précédent, et une fois que vous avez créé un précédent que vous pouvez réellement négocier, vous franchissez vraiment un cap important. »

Les fabricants de médicaments disent que les changements pourraient entraver les options des consommateurs. « Sous couvert de » négociation « , cela donne au gouvernement le pouvoir de dicter la valeur d’un médicament », a déclaré Stephen Ubl, PDG du groupe commercial PhRMA, dans un communiqué, « et laisse de nombreux patients face à un avenir avec moins accès aux médicaments et moins de nouveaux traitements.

Mais comment, exactement, les changements seront-ils ressentis par la plupart des Américains, et qui sera aidé ?

Les réponses varient et de nombreux détails devront encore être réglés par les agences gouvernementales si la législation est adoptée. Les membres de la Chambre ont averti que certains changements mineurs étaient encore en cours jeudi soir, et que tout doit passer par les deux chambres.

Contrôler les coûts de l’insuline

L’un des avantages les plus évidents ira à ceux qui ont besoin d’insuline, le médicament qui sauve des vies pour les personnes atteintes de diabète de type 1 et certaines personnes atteintes de diabète de type 2. Bien que le médicament existe depuis des décennies, les prix ont augmenté rapidement ces dernières années. Les législateurs ont été galvanisés par des récits cauchemardesques de personnes décédées parce qu’elles n’avaient pas les moyens d’acheter de l’insuline ou de se rendre au Canada ou au Mexique pour l’obtenir moins cher.

En vertu du projet de loi, à compter de 2023, le coût maximum remboursable pour un approvisionnement en insuline de 30 jours serait de 35 $. L’avantage ne serait pas limité aux bénéficiaires de Medicare.

Ce plafond est le même que celui qui a été fixé dans un programme modèle de cinq ans dans le cadre de l’assurance-maladie. Dans ce document, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont estimé que le patient moyen économiserait environ 466 $ par an.

Les analyses détaillées des propositions n’étaient pas encore disponibles, il n’est donc pas clair quel serait l’impact fiscal ou les économies pour les patients en dehors de Medicare.

Limiter les dépenses personnelles

Un autre avantage évident pour les bénéficiaires de Medicare est le plafond de 2 000 $ sur les frais remboursables pour les médicaments sur ordonnance. À l’heure actuelle, les coûts des médicaments pour les personnes inscrites aux régimes d’assurance-médicaments sur ordonnance de la partie D sont calculés à l’aide d’une formule compliquée qui comprend le tristement célèbre «trou de beignet», mais il n’y a pas de limite au montant qu’ils pourraient dépenser.

Cela a conduit les consommateurs atteints de maladies graves telles que le cancer ou la sclérose en plaques à payer des milliers de dollars pour couvrir leurs médicaments, a révélé une récente analyse de KFF. En vertu de la loi actuelle, lorsqu’un bénéficiaire individuel et son régime dépensent 4 130 $ cette année en médicaments, le bénéficiaire entre dans l’écart de couverture du trou de beignet et paie jusqu’à 25 % du prix du médicament. Une fois qu’elle a dépensé 6 500 $ en médicaments, elle est responsable de 5 % du coût jusqu’à la fin de l’année.

Limiter ces dépenses est particulièrement important pour les personnes qui reçoivent peu d’aide pour les personnes à faible revenu et qui souffrent de maladies coûteuses, a déclaré le Dr Jing Luo, professeur adjoint de médecine au Centre de recherche sur les soins de santé de l’Université de Pittsburgh. « Le patient paie 5 % de tous les coûts des médicaments, et 5 % de 160 000 $, c’est quand même beaucoup d’argent », a-t-il déclaré.

Le projet de loi atténuerait cette crainte des consommateurs. « Plutôt que d’avoir une facture à la fin de l’année, comme plus de 10 000 $, peut-être que leur facture à la fin de cette année pour ce traitement très coûteux du myélome multiple est de 2 000 $ », a-t-il déclaré.

Négocier les prix des médicaments

La négociation des prix de l’assurance-maladie est probablement la disposition la plus médiatisée de la législation – et la plus controversée. Selon le projet de loi, le ministère de la Santé et des Services sociaux serait chargé d’identifier les 100 médicaments les plus coûteux et de choisir les 10 pour les négociations de prix. Cet effort ne commencerait pas avant 2023, mais les nouveaux prix entreraient en vigueur en 2025. 10 autres médicaments pourraient être ajoutés d’ici 2028. Aucun médicament n’a encore été identifié.

Pour répondre aux préoccupations de certains législateurs, la législation énonce des dispositions spécifiques sur la façon dont le HHS sélectionnerait les médicaments à inclure. Seuls les médicaments identifiés comme uniques ou comme le seul remède à un problème de santé spécifique seraient inclus.

La liste serait également limitée aux médicaments qui ont été mis sur le marché au-delà de la période d’exclusivité que le gouvernement leur accorde pour être à l’abri de la concurrence et récupérer les coûts. Pour la plupart des médicaments ordinaires, l’exclusivité peut durer neuf ans. Pour les médicaments biologiques plus complexes, la période serait de 12 ans. L’utilisation du calendrier d’exclusivité a permis aux législateurs de contourner la question de savoir si les médicaments étaient toujours protégés par un brevet.

La mesure permet de négocier les prix à un niveau inférieur pour les médicaments plus anciens choisis pour le programme. Ainsi, par exemple, le prix négocié pour un médicament non biologique disponible depuis moins de 12 ans serait de 75 % du prix moyen du fabricant. Cela tomberait à 65% pour les médicaments qui ont 12 à 16 ans après leur exclusivité initiale, et à 40% pour les médicaments qui ont plus de 16 ans après l’exclusivité initiale.

Les médicaments des petites entreprises dont les ventes sont inférieures à 200 millions de dollars sont exclus car les législateurs craignaient que la baisse de leurs prix ne nuise à l’innovation.

Certains experts se sont demandé si les prix négociés seraient directement ressentis par les consommateurs.

« Cela aide sans aucun doute Medicare à réduire leurs dépenses », a déclaré William Comanor, professeur de politique et de gestion de la santé à la Fielding School of Public Health de l’UCLA. « Mais comment cela affecte-t-il les consommateurs? Je parie que Medicare ne change pas le co-payer.

Pourtant, a-t-il ajouté, la quote-part est moins un problème si les dépenses d’ordonnance d’un consommateur sont plafonnées à 2 000 $.

Lier les prix à l’inflation

En vertu du projet de loi, les fabricants devraient déclarer leurs prix au secrétaire du HHS, et si les prix augmentent plus rapidement que l’inflation, les fabricants de médicaments devraient payer une remise au gouvernement. Les fabricants qui ne paient pas le remboursement s’exposeraient à une pénalité civile de 125 % de la valeur du remboursement.

Les dispositions s’appliqueraient aux médicaments achetés par le biais de régimes d’assurance-maladie et autres.

Sur le long terme, l’idée est de ralentir l’inflation globale des prix des médicaments, qui dépasse l’inflation générale depuis des décennies.

Les prix des médicaments seraient indexés sur ce qu’ils étaient en mars, et le système entrerait en vigueur en 2023, il y aurait donc peu d’impact immédiat. (Certains législateurs avaient espéré arrimer le programme aux prix d’il y a plusieurs années – ce qui pourrait produire un effet plus important – mais cela a été modifié lors des négociations du week-end.) L’impact à long terme est également difficile à juger, car dans le système compliqué, de nombreuses personnes qui paient des médicaments obtiennent l’aide des sociétés pharmaceutiques et la plupart des génériques aux États-Unis sont relativement peu coûteux, a déclaré Comanor.

À long terme, cependant, les économies devraient être substantielles pour le gouvernement, ainsi que pour les consommateurs qui ne sont pas admissibles à d’autres programmes pour aider à payer les frais de médicaments et qui ont besoin de médicaments haut de gamme.

À tout le moins, la législation orienterait les États-Unis vers le reste du monde.

« Plus le médicament est sur le marché longtemps, plus le prix est bas », a déclaré Gerard Anderson, professeur de politique de santé à la faculté de médecine de Johns Hopkins. « Dans tous les autres pays, le prix baisse avec le temps, tandis qu’aux États-Unis, il est courant que les prix augmentent. »