Samantha Smith de Harrisburg, en Pennsylvanie, s'est rendue en salle d'opération pour retirer d'urgence une grossesse extra-utérine. « Je suis reconnaissante de ne pas être morte », a-t-elle déclaré, mais elle a été choquée de constater que l'opération ambulatoire avait été facturée à son assureur pour environ 100 000 dollars.
Jamie Estrada d'Albuquerque, au Nouveau-Mexique, a reçu à deux reprises des injections de lidocaïne dans le haut de sa colonne vertébrale pour vérifier si une ablation nerveuse permanente permettrait de traiter ses douleurs chroniques au cou. Sa douleur a disparu – jusqu’à ce que l’agent anesthésiant disparaisse environ six heures plus tard. Le vrai zinger : son assureur a été facturé 28 000 $ pour chaque procédure de 10 minutes.
Mark McCullick de Longmont, Colorado, a été envoyé pour une TEP du corps entier pour savoir si son cancer de la prostate était réapparu. L'analyse de deux heures n'a révélé aucun signe de cancer, mais la facture de 77 000 $ envoyée à la compagnie qui gérait son assurance l'a alarmé.
L’inflation médicale dépasse régulièrement l’inflation générale depuis des années, les factures de nombreuses procédures brèves et courantes atteignant des dizaines de milliers de dollars.
Ces cas mettent en lumière les questions qui hantent le système de santé américain et les patients pris dans son emprise : quel est le prix raisonnable d’une visite ou d’une procédure médicale, et comment est-il déterminé ? Dans quelle mesure les assureurs, prétendus gestionnaires de l'argent durement gagné par les patients en matière de santé, luttent-ils pour réduire les frais, et dans quelle mesure examinent-ils attentivement l'exactitude des factures ?
Les cas de Smith, Estrada et McCullick sont tous des factures « chargemaster », calculées à partir de la liste de prix principale que les prestataires de santé imposent aux services. Les patients qui ont une assurance ne les paient généralement pas. Mais ils sont importants car ils constituent souvent le point de départ du prix négocié que l’assureur juge raisonnable de payer pour les services. Les patients sont généralement responsables de 10 à 20 % du prix négocié, leur coassurance – et lorsque les prix sont aussi élevés, cela peut représenter un montant important. De plus, ces tarifs négociés sont difficiles d'accès pour les patients (jusqu'à ce qu'ils reçoivent la facture) et semblent arbitraires.
De plus, comme les assureurs maladie peuvent compenser des dépenses élevées une année en augmentant les primes et les franchises l’année suivante, ils ne sont guère incités à négocier durement pour obtenir de bonnes affaires pour les patients qu’ils couvrent. Les patients paient donc tous sans le savoir, indirectement.
Dans les cas de Smith et Estrada, leurs assureurs ont payé la majorité sans poser de questions. Le Hershey Medical Center de Penn State, qui a soigné Smith, a reçu 61 000 $, soit 62 % de ce qu'il facturait. Le New Mexico Surgery Center Orthopaedics, qui a traité Estrada, a reçu 46 000 $, soit 82 %.
L'assureur de McCullick, en revanche, a déclaré qu'il ne paierait à Intermountain Health que 28 % de sa facture de 77 000 $. Puis est arrivée une autre courbe : l’hôpital, qui a déclaré avoir obtenu une autorisation préalable, a découvert après coup que son scanner n’était pas couvert. Ainsi, il a facturé à McCullick le taux plein de 77 000 $ – ou, a-t-il proposé, il pourrait payer le taux en espèces de 14 259 $.
Dans une déclaration envoyée par courrier électronique, Chris Bond, porte-parole de l'AHIP, le principal groupe professionnel des assureurs maladie, a imputé la responsabilité des problèmes aux hôpitaux, affirmant que les régimes « visent à rendre les prestations et la couverture aussi abordables que possible pour leurs membres » et que : « En tant que catégorie la plus importante par dollar de prime dépensé, l'augmentation du coût des soins hospitaliers a un impact démesuré sur les primes.
Dans un système de santé où les prix peuvent varier de façon exponentielle avec peu de transparence, comment les patients peuvent-ils se permettre de tomber malade ?
« Cela n'a aucun sens »
Les Américains ont classé les soins de santé comme une priorité absolue du gouvernement en 2026, selon un sondage Associated Press-NORC, exprimant une inquiétude particulière quant au coût, à l'accès et à la couverture d'assurance.
La première administration Trump exigeait que les assureurs et les hôpitaux publient des fichiers contenant les prix en espèces, bruts et négociés de divers articles et services. Ces listes de prix brutes et lisibles par machine – souvent des centaines de pages remplies de codes de facturation médicale – se sont révélées peu utiles aux patients-clients.
Cinq ans plus tard, ils ont été ingérés, analysés et enrichis par des universitaires et des startups, mettant en lumière les disparités de prix souvent choquantes et la manière dont elles sont nées.
« Quand nous examinons les données, qu'elles proviennent d'un responsable des charges ou de ce que les assureurs ont payé, elles sont partout – cela n'a aucun sens », a déclaré Marcus Dorstel, vice-président senior des opérations chez Turquoise Health, une startup de transparence des prix dont les payeurs et les fournisseurs sont les clients. « La variation est énorme, même dans un domaine spécifique. »
Lorsque des chercheurs de l'école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg ont examiné les données, ils ont découvert que le prix payé par différents assureurs pour les mêmes frais facturés « peut être trois fois ou plus différent dans le même hôpital », a déclaré Ge Bai, professeur de comptabilité des soins de santé qui faisait partie des chercheurs.
Les prix payés par les assureurs sont déterminés par de nombreux facteurs, notamment le contenu de leurs contrats avec les systèmes de santé. Certains régimes de santé, comme celui de Smith, paient automatiquement un pourcentage des frais facturés par l'hôpital, incitant ainsi les hôpitaux à augmenter leurs tarifs. Le centre médical Hershey a augmenté ses prix pour 11 codes de facturation hospitaliers courants d'environ 30 % en moyenne entre 2023 et 2025, a calculé Dan Snow, un scientifique des données chez Turquoise Health, pour cet article. Mais ces prix n’étaient pas très différents de ceux des autres hôpitaux de Pennsylvanie.
Dans d’autres cas, un assureur peut accepter de payer à un système de santé un tarif par cas – un tarif standard pour un type de soins, par exemple une coloscopie ou un séjour hospitalier pour une pneumonie.
Mais il existe un piège lucratif, appelé « exclusion », qui fait référence à un avantage particulier négocié et payé séparément. Si l’hôpital a utilisé des médicaments ou des appareils coûteux, par exemple, ils peuvent être facturés en plus du tarif groupé, sans limite de majoration hospitalière. C'était le cas avec le TEP de McCullick ; environ 80 % des frais ne concernaient pas l'analyse, mais un nouveau type de médicament injecté avant l'analyse pour détecter le cancer.
Le plus souvent, les prix finaux dépendent du pouvoir de négociation relatif de l'assureur et du système de santé : quel côté a suffisamment d'influence sur le marché pour se retirer si l'autre ne répond pas à ses exigences ?
De tels facteurs « peuvent expliquer les variations et les tendances des prix que nous observons », a déclaré Dorstel. « Sur certains marchés, les assureurs déterminent les prix, et sur d'autres, ils sont des preneurs de prix. »
Pour les assureurs, payer plus est rentable
Les assureurs ne sont pas incités à baisser les prix, car des prix élevés signifient qu'ils « obtiennent une part du plus gros gâteau », a déclaré Bai.
Selon la loi, les assureurs doivent consacrer 80 à 85 % de leurs primes aux soins des patients. Mais lorsque les prix augmentent, ils peuvent répercuter cette augmentation sur les clients sous la forme de primes plus élevées tout en respectant leurs obligations légales. Des primes plus élevées signifient donc moins d’argent pour le patient et plus de bénéfices pour l’assureur.
Pour chaque injection vertébrale reçue par Estrada, le tarif contractuel de sa compagnie d'assurance était de 23 237,50 $. La coassurance d'Estrada était de 5 166,20 $. Avec un régime à franchise élevée, on lui a demandé de payer toute cette facture de plus de 5 000 $.
Lorsqu'il a appelé pour contester la grosse facture, a-t-il déclaré, l'administrateur du centre chirurgical lui a dit que les frais étaient le résultat d'un « ancien contrat » avec l'assureur qui est « avantageux » et « favorable » au centre.
Les tarifs du New Mexico Surgery Center Orthopaedics sont plusieurs fois supérieurs à ceux de l'hôpital où les médecins du centre admettent les patients, par exemple ; là-bas, le tarif contractuel de la compagnie d'assurance d'Estrada pour la même injection vertébrale n'est que de 2 058,67 $. Et comparé aux environ 20 000 $ payés par l'assureur pour chacune des injections d'Estrada, d'autres assureurs paient au centre environ 700 $ pour la même procédure, a découvert Snow.
Le centre chirurgical fait partie d'un groupe national qui possède plus de 535 installations chirurgicales, United Surgical Partners International, qui appartient à son tour à Tenet Healthcare, un conglomérat de santé à but lucratif. Ce type de domination du marché peut donner aux entreprises le pouvoir de négociation nécessaire pour facturer – et être payées – ce qu’elles veulent, a déclaré Bai.
Le centre de chirurgie, United Surgical Partners International et Tenet Healthcare n’ont pas répondu aux multiples demandes de commentaires de KFF Health News.
Les tarifs étant prénégociés, les assureurs ne sont guère incités à examiner les factures douteuses. Lorsque Smith a demandé une facture détaillée pour son opération, elle a découvert qu'elle avait été facturée pour deux interventions chirurgicales : une pour l'ablation d'une grossesse extra-utérine et une autre parce que le chirurgien avait remarqué des signes d'endométriose et effectué une biopsie. Les deux ont été facturés au tarif contractuel de 37 923 $.
Elle était furieuse face aux accusations qui lui semblaient être une double déduction. « C'était une opération chirurgicale », a-t-elle déclaré. « Il y a eu une incision. »
Avocate formée à l'Université de Yale, Smith a consulté les directives de codage correctes des Centers for Medicare & Medicaid Services fédéraux, qui notent que les deux codes de facturation utilisés pour son opération ne peuvent généralement pas être « facturés ensemble pour la même rencontre avec un patient » car l'un plus ou moins est regroupé avec l'autre.
Smith a déclaré qu'elle avait contacté l'hôpital de Penn State, l'assureur et même le procureur général de l'État sans résolution. Elle s’attend donc à devoir, à contrecœur, payer la coassurance de 5 250 $ que l’hôpital et l’assureur disent devoir.
En réponse aux questions de KFF Health News, Scott Gilbert, porte-parole du système de santé, n'a pas répondu aux détails de cette affaire, mais a écrit : « Penn State Health reconnaît que la facturation des soins de santé peut être source de confusion et souvent accablante pour les patients. Le processus implique de nombreux facteurs, notamment le type de soins fournis, le lieu où ils sont dispensés et les détails de la couverture d'assurance d'un patient. »
Un prix « raisonnable » ?
Après qu'un journaliste ait envoyé plusieurs demandes de renseignements à Intermountain Health, McCullick a déclaré qu'un agent lui avait demandé quel serait « un montant raisonnable pour résoudre la situation ».
Sara Quale, porte-parole de l'hôpital Good Samaritan, la filiale d'Intermountain où il a passé le PET-scan, a écrit : « Nous regrettons sincèrement la frustration que cette situation a causée à M. McCullick », notant que « nous avons été en contact constant avec lui et continuerons à assurer le suivi si nécessaire ».
McCullick a déclaré qu'il voulait payer sa juste part, mais il essaie toujours de comprendre ce que cela représente – certainement moins que les différents prix d'auto-paiement qui lui ont été proposés, qui dépassent tous 10 000 $. « La nature fluide de ces chiffres est époustouflante », a-t-il écrit dans un e-mail.
Quant à Estrada, il était tellement en colère qu’il a décidé de ne pas procéder à l’ablation du nerf. Alors qu'il se préparait pour l'intervention, se souvient Estrada, le médecin a déclaré qu'il avait « entendu dire qu'il pourrait intenter une action en justice » et l'avait réprimandé pour être un fauteur de troubles. L'hôpital n'a pas répondu à une demande de commentaires sur les allégations et Estrada a déclaré qu'il n'avait jamais menacé de poursuites judiciaires.
Estrada descendit de table et remit sa chemise. « Je ne vais pas laisser cette personne me mettre une grosse aiguille dans le dos. »
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