Les médecins, les hôpitaux et les assureurs de santé pendant des semaines ont émis des avertissements désastreux aux législateurs républicains que des millions de personnes perdraient la couverture santé et que les hôpitaux fermeraient s'ils réduisaient le financement de Medicaid pour aider à payer les grosses factures d'impôt et de dépenses du président Donald Trump.
Mais les républicains ont ignoré ces plaidoyers, ont fait des coupes encore plus profondes et ont envoyé la législation le 3 juillet à la Maison Blanche, où Trump l'a signé le lendemain.
Le passage de la loi a marqué une perte politique rare pour certains des plus grands acteurs de l'industrie de la santé. Lorsqu'ils sont unifiés, les médecins, les hôpitaux et les assureurs ont fait partie des forces de lobbying les plus puissantes de Washington et ont une longue expérience de blocage ou de forçage des changements à la législation qui pourrait leur nuire financièrement.
Mais les lobbyistes de l'industrie de la santé reprennent leur souffle et évaluent les dégâts après que le projet de loi massif de Trump a traversé le Congrès en moins de deux mois avec uniquement des votes républicains.
Plusieurs lobbyistes ont proposé diverses raisons d'être incapables de considérer les grandes réductions à Medicaid, un programme d'assurance maladie de 900 milliards de dollars pour la santé qui couvre environ 72 millions de personnes à faible revenu et handicapées à l'échelle nationale et représente 19% de toutes les dépenses en soins à l'hôpital, environ 283 milliards de dollars par an, selon les dernières données. Mais presque tous ont convenu que les législateurs du GOP étaient plus inquiets de mettre en colère Trump que de faire face à des contrecoups des hôpitaux locaux et des électeurs chez eux.
« Les membres avaient plus peur que Trump émette un défi principal que les électeurs locaux décevants qui pourraient constater que leur hôpital devait fermer ou leur prime d'assurance pourrait augmenter », a déclaré Bob Kocher, partenaire de la société de capital-risque Venrock qui a servi dans l'administration Obama, faisant référence aux primaires électoraux menant à la mi-parcours.
Considérez ce qui est arrivé au sénateur Thom Tillis (RN.C.). Après s'être rendu au Sénat pour annoncer son opposition au projet de loi en raison de ses coupes à Medicaid, Trump a menacé de soutenir un challenger pour courir contre Tillis l'année prochaine. Peu de temps après, Tillis a annoncé sa retraite de la politique.
Mais d'autres facteurs étaient à l'œuvre.
Les avertissements de l'industrie de la santé aux législateurs peuvent avoir été rejetés parce que les hôpitaux, les centres de santé et d'autres groupes de prestataires de soins de santé sont considérés par les républicains comme des bailleurs de fonds forts de la loi sur les soins abordables, la loi connue sous le nom d'Obamacare considéré comme la plus grande réalisation domestique des démocrates depuis des décennies.
L'ACA a élargi la couverture d'assurance maladie du gouvernement à des millions de personnes auparavant non éligibles. Et aucun républicain n'a voté pour cela.
« Le soutien des hôpitaux à l'ACA a frustré les républicains et, par conséquent, il y a moins un réservoir de bonne volonté aux hôpitaux que par le passé », a déclaré Kocher.
Ceci Connolly, PDG de l'Alliance of Community Health Plans, a déclaré que son équipe de lobbying avait passé plus de temps à Capitol Hill avec les législateurs et leurs membres du personnel, ce qui soulève la façon dont la législation mettrait en péril la couverture des soins de santé.
« Il y avait presque un sens primordial de la part des républicains au Congrès pour remettre une victoire majeure au président Trump », a-t-elle déclaré. Son groupe représente des plans de santé qui offrent une couverture dans environ 40 États. « Cela a remplacé certaines de leurs préoccupations, réticences et hésitations. »
Connolly a déclaré qu'elle avait entendu à plusieurs reprises des législateurs du GOP que l'accent était mis sur la tenue de la promesse de la campagne de Trump pour prolonger ses réductions d'impôts de 2017.
Elle a déclaré que les préoccupations de certains membres modérés ont aidé à conduire à une concession: un fonds de 50 milliards de dollars pour aider les hôpitaux ruraux et autres prestataires de santé.
L'argent, a-t-elle dit, a peut-être permis à certains législateurs de soutenir plus facilement un projet de loi qui, au total, réduit plus de 1 billion de dollars de Medicaid pendant une décennie.
Une autre torsion: de nombreux nouveaux législateurs apprenaient clairement encore sur Medicaid, a-t-elle déclaré.
Les républicains semblaient également impatients de réduire la portée de la couverture du marché de Medicaid et de la Loi sur les soins abordables après l'inscription aux deux programmes ont grimpé en flèche des niveaux d'enregistrement pendant la pandémie et l'administration Biden, a-t-elle déclaré. La loi de Trump oblige les États à vérifier l'admissibilité à Medicaid au moins tous les six mois et met fin à l'auto-inscription à des plans de marché – les étapes des experts en politique de santé indiquent que certains de ces gains.
Charles « Chip » Kahn, un lobbyiste de longue date de la santé et PDG de la Fédération des hôpitaux américains, qui représente les hôpitaux à but lucratif, a déclaré que le message de l'industrie avait été entendu à Capitol Hill. Mais parce que le projet de loi portait sur tant d'autres problèmes, notamment les réductions d'impôts, la sécurité des frontières et l'énergie, les législateurs devaient décider si les pertes potentielles de couverture sanitaire étaient plus importantes.
C'était très différent qu'en 2017, lorsque les républicains ont tenté d'abroger Obamacare mais ont échoué. La mesure de Trump en 2025, a déclaré Kahn, n'est pas un projet de loi de réforme de la santé ou un projet de loi sur la santé.
Cela « nous a laissé un résultat malheureux ».
Il y a eu quelques succès, cependant, a déclaré Kahn.
Le lobbying de l'industrie a empêché le gouvernement fédéral de réduire sa part des dépenses pour les États qui ont élargi Medicaid en vertu de l'ACA. Les hôpitaux et autres défenseurs de Medicaid ont également persuadé le Congrès de ne pas plafonner le financement fédéral ouvert du programme aux États. Les deux mesures auraient totalisé des milliards de plus en réductions de financement de Medicaid supplémentaires.
La nouvelle loi ne modifie pas les règles d'éligibilité pour Medicaid ni ne modifie ses avantages. Mais il stipule que les États exigent la plupart des inscrits de Medicaid qui ont acquis une couverture via l'expansion de l'ACA pour documenter qu'ils travaillent ou bénéficient de 80 heures par mois, une disposition du Congressional Budget Office prédit à environ 5 millions de personnes perdant la couverture d'ici 2034.
La loi limite également l'utilisation par les États d'un système vieille de décennies d'imposition des prestataires de santé pour tirer parti du financement fédéral de Medicaid supplémentaire. Il s'agissait d'une autre perte pour l'industrie hospitalière, qui a soutenu la pratique car elle a conduit à des paiements plus élevés de Medicaid.
Medicaid paie généralement des frais de soins inférieurs aux soins que l'assurance privée et l'assurance-maladie, le programme pour les personnes de 65 ans et plus ainsi que ceux qui ont handicapé. Mais en raison des taxes sur les prestataires, certains hôpitaux sont plus payés sous Medicaid que Medicare, selon le Commonwealth Fund, un organisme à but non lucratif de recherche en santé.
Kahn attribue au Paragon Health Institute, un groupe de réflexion conservateur, et son PDG Brian Blase pour avoir poussé l'argument selon lequel les impôts des prestataires équivalaient à un «blanchiment d'argent» légalisé. Blase a conseillé Trump sur la politique de santé lors de son premier mandat.
Un dirigeant d'hôpital qui a demandé que son nom soit retenu pour éviter le châtiment professionnel, le message – que certaines installations avaient utilisé ce jeu pour augmenter leurs bénéfices – ont résonné avec les législateurs du GOP. « Ils pensaient que certains hôpitaux se débrouillaient bien financièrement et ne voulaient pas les récompenser », a-t-il déclaré.
Pourtant, Kahn, qui prend sa retraite à la fin de l'année, a déclaré qu'il était ravi de la mise en œuvre du Sénat des réductions d'impôt des prestataires jusqu'en 2028. Cela donnera à l'industrie de la santé une chance de réviser la loi, a-t-il spéculé, peut-être après que les élections à mi-parcours de 2026 modifient l'équilibre du pouvoir au Congrès.
Dans le nord-est rural de la Louisiane, Todd Eppler, PDG de DeSoto Regional Medical Center, espérait que le Congrès adopterait la version initiale de la maison du projet de loi, qui n'incluait pas les réductions du financement de la taxe sur le fournisseur. Mais il a déclaré que tout impact sur son hôpital à Mansfield, situé dans le district du président de la Chambre, Mike Johnson, sera compensé par le fonds de santé rural de 50 milliards de dollars.
« Je suis heureux où nous nous sommes retrouvés », a déclaré Eppler. « Je pense qu'ils ont écouté les hôpitaux ruraux. »
Les hôpitaux ont soutenu pendant des décennies que toute réduction du financement fédéral à Medicaid ou à Medicare nuirait aux patients et entraînerait des réductions de services. Parce que les hôpitaux sont généralement l'un des plus grands employeurs d'un district du Congrès, l'industrie met souvent en garde également les pertes d'emplois potentielles. De tels arguments font généralement une pause des législateurs.
Mais cette fois-ci, ce message avait peu de traction.
Un lobbyiste de l'industrie de la santé, qui a demandé à ne pas être identifié pour parler franchement sans risquer de répercussions professionnelles, a déclaré qu'il y avait un sens à Capitol Hill que les hôpitaux pouvaient résister aux coupes de financement.
Mais on croit également que les groupes commerciaux, dont l'American Hospital Association, la plus grande organisation de lobbying de l'industrie hospitalière, auraient pu être plus efficaces. « Il y a beaucoup de inquiétude que les déclarations AHA étaient trop douces, trop peu et trop tard », a-t-il déclaré.
L'AHA a aidé à diriger une coalition d'organisations hospitalières qui ont dépensé des millions de dollars en publicité télévisée contre le projet de loi du GOP. Son président et chef de la direction, Rick Pollack, a déclaré dans un communiqué avant que la Chambre ait voté sur la législation selon laquelle les coupes à Medicaid seraient un « coup dévastateur à la santé et au bien-être des citoyens et des communautés les plus vulnérables de notre pays ».
Pollack a déclaré dans un communiqué à KFF Health News que l'appel des réductions d'impôts avait poussé les législateurs républicains à adopter la loi.
« Les hôpitaux et les systèmes de santé ont préconisé sans relâche pour protéger la couverture et l'accès à des millions de personnes », a-t-il déclaré. « Nous continuerons à soulever ces problèmes critiques pour atténuer les effets de ces propositions. »
Le plus grand groupe commercial du pays pour les médecins, l'American Medical Association, s'est également opposé aux réductions de financement à Medicaid et à d'autres programmes de santé fédéraux. Son président, Bobby Mukkamala, a déclaré dans un communiqué du 1er juillet que les changements « transféreront les coûts vers les États et en particulier aux médecins et aux hôpitaux pour fournir des soins non rémunérés à un moment où les hôpitaux ruraux et les pratiques de médecins ont du mal à garder leurs portes ouvertes. »
Mais l'AMA était également axée sur la sécurisation des frais d'assurance-maladie plus élevés pour les médecins. La loi comprenait finalement une bosse de paie Medicare à 2,5% pour les médecins en 2026. Ce n'était pas une victoire car elle a laissé de côté la solution de paiement permanente de la version de la Chambre qui aurait lié le médecin lié au taux d'inflation médicale. Mukkamala a noté l'ascenseur temporaire, mais l'a décrit comme une chute « loin de ce qui est nécessaire pour préserver l'accès aux soins aux aînés américains ».
Joe Dunn, directeur des politiques de la National Association of Community Health Centers, a déclaré que son organisation avait travaillé sans relâche cette année pour empêcher des coupes de Medicaid plus profondes qui nuiraient financièrement aux cliniques à but non lucratif. Les administrateurs du centre de santé ont visité Washington en février, ont passé des milliers d'appels téléphoniques et ont envoyé des e-mails aux membres du Congrès.
Un gain était que les centres de santé étaient exemptés de l'exigence de la loi selon laquelle les prestataires facturent à des inscrits Medicaid jusqu'à 35 $ de copaiement pour les services.
Mais à la fin de la journée, a déclaré Dunn, de nombreux membres du GOP House et du Sénat voulaient simplement terminer le projet de loi. « Ils sont allés dans une direction qui a satisfait les délais et les objectifs du président », a-t-il déclaré.
La correspondante en chef de Washington, Julie Rovner, a contribué à ce rapport.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
