C’était une course en Pennsylvanie qui aurait pu envoyer le cycliste Phil Gaimon aux Jeux olympiques de Tokyo ; au lieu de cela, un grave accident a fait atterrir le Californien dans deux hôpitaux de la côte est.
Gaimon sait que les accidents font malheureusement partie du sport. Il avait pris sa retraite du cyclisme sur route de compétition trois ans plus tôt, mais un appel de recrutement est venu au printemps 2019 d’un entraîneur de l’équipe de piste USA Cycling.
L’entraîneur avait besoin de vitesse pour une épreuve à quatre. À l’époque, Gaimon se faisait un nom et de l’argent grâce aux courses de montagne, et il établissait des records.
« C’était un rêve devenu réalité », a déclaré Gaimon, 35 ans. « Une chance de faire une deuxième carrière en course. »
Mais ses rêves olympiques ont été de courte durée. Lors d’un sprint avec un groupe de coureurs sur la piste du vélodrome dans l’est de la Pennsylvanie, Gaimon a franchi son guidon après être entré en collision avec un autre coureur. Gaimon heurta durement le sol. Le résultat : une fracture de la clavicule, cinq côtes cassées, un poumon partiellement effondré et une omoplate cassée – ses pires blessures au cours des 10 années où il avait couru dans des équipes professionnelles sur route aux États-Unis et en Europe.
Une ambulance l’a emmené à l’hôpital Lehigh Valley à Allentown, en Pennsylvanie, qui fait partie du système de santé qui a parrainé l’événement cycliste. Les médecins urgentistes ont admis l’athlète et il a subi une intervention chirurgicale à la clavicule. Il avait également besoin d’une intervention chirurgicale sur son omoplate, ce qui, selon lui, ressemblait à « un taco effondré ». Mais cette opération aurait lieu quelques jours plus tard, après sa sortie de l’hôpital de Pennsylvanie et un ami l’avait aidé à trouver un chirurgien à New York.
Il a relaté toute l’épreuve sur ses réseaux sociaux, et bientôt il récupérait – douloureusement, mais avec succès – chez lui. Et puis les factures sont arrivées.
Le patient: Phil Gaimon, 35 ans, ancien cycliste professionnel, YouTuber et blogueur qui tire l’essentiel de ses revenus de parrainages. Il a payé environ 500 $ par mois pour sa police d’assurance avec Health Net via Covered California, la bourse d’assurance maladie de l’État. Il avait également une police d’assurance maladie secondaire avec USA Cycling.
Factures totales : 151 804 $ du Lehigh Valley Health Network et 49 526 $ du Hospital for Special Surgery. Il avait des factures supplémentaires de divers médecins. Health Net a versé environ 27 000 $ à Lehigh Valley, selon Gaimon. Son assurance secondaire, USA Cycling, a payé 25 000 $ à l’Hôpital de chirurgie spéciale et à son chirurgien là-bas.
Les fournisseurs de services: Lehigh Valley Hospital-Cedar Crest à Allentown, Pennsylvanie, qui fait partie du réseau de santé à but non lucratif Lehigh Valley. L’Hospital for Special Surgery, un centre médical universitaire, à Manhattan.
Procédure médicale: Chirurgie d’une fracture de la clavicule au Lehigh Valley Hospital et chirurgie d’une fracture de l’omoplate au Hospital for Special Surgery.
Ce qui donne: Gaimon est entré en collision avec trois dangers pour le système de santé dans ce crash physiquement et financièrement douloureux : une urgence hors de l’État, des soins hors réseau et des prix plaqués or des deux hôpitaux qui l’ont soigné. Gaimon a dit qu’il pouvait vendre sa maison et payer ces factures, « mais je ne devrais pas avoir à le faire. J’ai une assurance. »
Sa situation est un scénario que de nombreux patients ont rencontré lorsqu’ils ont besoin de soins d’urgence en dehors du réseau de leur fournisseur. Il est connu dans le jargon médical sous le nom de « bilan de facturation ». Les hôpitaux et les compagnies d’assurance sans contrat mutuel ne s’entendent souvent pas sur le prix des services, et le patient doit payer la différence.
Alors qu’au moins 33 États ont promulgué des lois visant à protéger les consommateurs de la facturation du solde, beaucoup ne s’appliquent pas aux patients de l’extérieur de l’État, a déclaré Maanasa Kona, professeur adjoint de recherche au Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown.
Par exemple, dans l’État d’origine de Gaimon, la Californie, la loi de l’État protège les inscrits aux régimes de santé agréés par l’État de la facturation du solde, mais leur autorité est limitée aux médecins et hôpitaux californiens.
« Ces lois de l’État dépendent de la juridiction de l’État sur les fournisseurs impliqués », a déclaré Kona. « Donc, rien n’empêchera les fournisseurs de l’extérieur de l’État d’envoyer des factures et de harceler le patient. C’est une lacune majeure. »
Dans le cas de Gaimon, la validité des frais d’hospitalisation était également discutable. Lehigh Valley Health Network est connu pour ses fortes majorations sur les soins aux patients hors réseau, a déclaré le Dr Merrit Quarum, directeur général de WellRithms, qui examine les factures médicales des employeurs autofinancés et d’autres clients à l’échelle nationale. « Il n’y a pas de rime ni de raison quant à la façon dont ils facturent par rapport à leurs coûts », a déclaré Quarum.
WellRithms a examiné les factures de Gaimon en détail à la demande de KHN et a déterminé qu’un remboursement raisonnable pour les soins qu’il a reçus aurait été de 21 000 $. C’est 6 000 $ de moins que ce que Health Net avait déjà payé.
Dans un e-mail adressé à KHN, le porte-parole du Lehigh Valley Health Network, Brian Downs, a qualifié les calculs de WellRithms de « faux », et a déclaré qu’il n’était pas approprié d’utiliser les taux basés sur l’assurance-maladie pour déterminer les frais médicaux, car ils « ne reflètent pas le coût réel encouru par un prestataire dans la prestation de tout service médical spécifique. WellRithms n’a cependant pas utilisé les taux de Medicare. Il a recherché les montants que Lehigh a déclarés à Medicare qu’il en coûte au système de santé pour fournir un large éventail de services.
Une raison invoquée par WellRithms pour la facture élevée de Gaimon: l’hôpital de Lehigh Valley lui a facturé 25 915 $ pour une nuit dans l’unité de soins intensifs et 29 785 $ pour une nuit dans l’unité des grands brûlés, selon une explication des prestations envoyée à Gaimon par Health Net en janvier 2020. Gaimon a compris qu’il avait été placé dans ces unités spécialisées en raison d’un manque d’espace dans d’autres parties de l’hôpital. Mais Downs, dans sa déclaration, a déclaré que Gaimon avait besoin de l’unité des grands brûlés en raison de ses écorchures et de l’unité de soins intensifs après son opération à la clavicule.
Pourtant, les frais sont des majorations importantes par rapport aux coûts que Lehigh rapporte à Medicare : 13 038,82 $ pour une nuit de patient en soins intensifs et 18 036,92 $ pour une nuit de patient en soins intensifs brûlés, selon WellRithms.
« 25 000 $ par jour pour les frais d’une unité de soins intensifs est absolument ridicule », a déclaré Quarum.
La facture de 49 526 $ de Gaimon de l’Hôpital de chirurgie spéciale a posé d’autres mines terrestres facturant les patients.
Il s’est souvenu que des représentants de l’hôpital et de son régime d’assurance lui avaient dit qu’il serait facturé comme un patient hors réseau, mais ils lui ont assuré qu’il pouvait faire appel en raison des circonstances atténuantes. Et il avait une assurance secondaire offerte par USA Cycling qui couvrirait 25 000 $ pour la chirurgie de l’épaule, ce qu’elle a fait, selon les dossiers de facturation.
Il s’attendait à ce que son assureur principal, Health Net, paie également une partie des coûts.
Mais dans une lettre du 19 octobre 2019, Health Net a rejeté l’appel de Gaimon parce qu’il s’est « auto-référé » à un chirurgien à New York. Ils ont également décrit l’opération comme « ambulatoire » même s’il a passé la nuit à l’hôpital. La lettre indiquait ensuite que l’hôpital de chirurgie spéciale avait classé la chirurgie comme élective.
Compte tenu de son niveau de douleur et du fait que les chirurgiens du premier hôpital n’ont pas pratiqué la chirurgie de l’omoplate pendant son séjour, il a pensé qu’il n’y avait rien de » électif » à ce sujet. « J’avais besoin de cette opération et personne d’autre ne pouvait le faire », a déclaré Gaimon.
Le porte-parole de Health Net, Darrel Ng, a refusé de commenter, affirmant qu’il ne commentait pas les cas spécifiques des membres, même si Gaimon avait donné une autorisation écrite pour que son cas soit discuté.
Un remboursement raisonnable pour la chirurgie de l’omoplate hors réseau de Gaimon aurait dû être de 13 908 $, selon WellRithms. Historiquement, les frais moyens de l’hôpital pour cette opération s’élevaient à près de 11 000 $, même si cela ne coûtait que 3 094 $ l’année où Gaimon a subi son opération, a découvert WellRithms dans le rapport annuel des coûts de 2019 que l’hôpital a soumis au gouvernement fédéral.
Résolution: Combattre ces factures est devenu le travail à temps plein de Gaimon alors qu’il se remettait d’une opération. Et, près de deux ans après l’accident, il fait toujours face à d’énormes factures des deux hôpitaux, bien que les deux hôpitaux aient été payés des dizaines de milliers de dollars par le biais de la couverture d’assurance de Gaimon.
Après qu’un journaliste se soit renseigné, un représentant de l’Hôpital de chirurgie spéciale a appelé Gaimon, lui proposant de l’aider à demander une aide financière en fonction de ses revenus.
Dans un communiqué, la porte-parole du HSS, Noelle Carnevale, a déclaré : « Nous regrettons le différend de M. Gaimon avec la classification de la chirurgie par son assureur comme élective ». Et elle a ajouté: « Nous sommes optimistes pour une résolution facile et sommes impatients de célébrer ses réalisations continues. »
Gaimon a passé des mois à appeler et à écrire des lettres à Health Net pour les persuader de couvrir la visite aux urgences et la chirurgie de la clavicule. Jusqu’à présent, il n’a pas réussi.
Le Congrès en décembre dernier a adopté une loi destinée à protéger les patients comme Gaimon contre les factures inattendues de fournisseurs hors réseau. À partir de l’année prochaine, lorsque la loi entrera en vigueur, les patients ne pourront être facturés qu’à concurrence du montant de leur franchise ou de leur quote-part lorsqu’ils reçoivent des soins d’urgence dans un hôpital.
Les plats à emporter : Les protections fédérales contre les factures médicales imprévues pour les soins d’urgence démarrent le 1er janvier 2022. Donc, si vous voyagez hors de l’État cette année, vous devez savoir que de nombreux régimes d’assurance étatiques pourraient ne pas vous couvrir entièrement ou pas du tout dans un autre Etat.
Si vous êtes en possession d’une facture surprise ou d’un solde pour des soins d’urgence hors de l’État, contactez votre régime d’assurance maladie et assurez-vous que les représentants comprennent qu’il s’agissait d’une urgence. Appelez l’hôpital et demandez une aide financière ou des soins de charité.
Et sachez que la nouvelle loi fédérale ne couvre pas tout. Si vous êtes emmené à l’hôpital par un service d’ambulance terrestre qui ne fait pas partie du réseau de votre régime d’assurance, par exemple, vous pourriez quand même devoir payer une grosse facture.
« Il y aura toujours des surprises, car l’hôpital ou les médecins vont trouver un moyen de vous faire découvrir par la loi », a déclaré Gerard Anderson, directeur du Center for Hospital Finance and Management de l’Université Johns Hopkins Bloomberg School of Public. Santé. « C’est toujours un jeu de Whack-a-mole. »
Stephanie O’Neill a contribué au profil audio avec ce rapport.
Bill of the Month est une enquête participative de KHN et Radio Nationale Publique qui dissèque et explique les factures médicales. Vous avez une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous ? Dis nous à propos de cela!
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
