Le sacubitril/valsartan entraîne une réduction plus importante des taux plasmatiques de NT-proBNP par rapport au valsartan seul après stabilisation de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque chez les patients présentant une fraction d’éjection (FE) supérieure à 40 %selon science de pointe présentée aujourd’hui à Heart Failure 2023, un congrès scientifique de la Société européenne de cardiologie (ESC), et publiée dans le Journal de l’American College of Cardiology.
Ces données s’ajoutent aux preuves soutenant un bénéfice thérapeutique potentiel du sacubitril/valsartan chez les patients avec une FE supérieure à 40 % et en particulier chez ceux dont la FE est inférieure à la normale (< 60 %). Les découvertes peuvent influencer le futur conseil pour l'utilisation du médicament dans cette population, dans et hors de l'hôpital et pour ceux avec l'insuffisance cardiaque aiguë, continuelle ou de novo.
Dr Robert Mentz, Chercheur principal, Duke University Medical Center, Durham, États-Unis
Les lignes directrices recommandent d’envisager l’association sacubitril/valsartan pour réduire les hospitalisations chez les patients insuffisants cardiaques avec une FE préservée (HFpEF ; FE > 50 %) et/ou une FE légèrement réduite (HFmrEF ; FE 41-49 %). Les recommandations diffèrent à travers le monde, certains notant que les avantages sont plus évidents chez ceux dont la FE se situe à l’extrémité inférieure de ce spectre (c’est-à-dire en dessous de la normale).
L’essai PARAGON-HF a exclu les patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée, mais une analyse post-hoc a suggéré un bénéfice plus important avec le sacubitril/valsartan chez les personnes récemment hospitalisées. On ne savait pas si l’initiation du sacubitril/valsartan était sûre et efficace chez les patients dont la FE était stabilisée à plus de 40 % après une aggravation de l’insuffisance cardiaque. De plus, des données supplémentaires étaient nécessaires dans les populations exclues par PARAGON-HF (taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR] <30 ml/min/1,73 m2tension artérielle systolique < 110 mmHg et indice de masse corporelle [BMI] >40kg/m2).
PARAGLIDE-HF a évalué l’effet de sacubitril/valsartan par rapport au valsartan sur les modifications du NT-proBNP, la sécurité et la tolérabilité chez les patients insuffisants cardiaques avec une FE supérieure à 40 % qui avaient été stabilisés après une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Le critère d’évaluation principal était le changement proportionnel moyen dans le temps du NT-proBNP entre le départ et les semaines 4 et 8. Il a été choisi pour refléter l’essai PIONEER-HF, qui a révélé que parmi les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FE réduite (< 40 %) qui ont été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë décompensée, le sacubitril/valsartan a entraîné une réduction plus importante de la concentration de NT-proBNP que l'énalapril.
Les patients ont été recrutés dans 100 sites aux États-Unis et au Canada. Au total, 466 patients avec une FE supérieure à 40 % ont été recrutés dans les 30 jours suivant l’aggravation d’un événement d’insuffisance cardiaque (69 % ont été recrutés pendant leur séjour à l’hôpital). L’âge moyen était de 70 ans, 52 % étaient des femmes et 22 % étaient des Noirs. Les participants ont été répartis au hasard selon un ratio 1:1 pour recevoir sacubitril/valsartan ou valsartan. La réduction moyenne dans le temps du NT-proBNP était plus importante avec le sacubitril/valsartan qu’avec le valsartan (rapport de variation 0,85 ; intervalle de confiance à 95 % [CI] 0,73–0,999 ; p=0,049).
Le résultat hiérarchique composite secondaire consistait en a) le délai avant le décès cardiovasculaire, b) le nombre et le moment des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, c) le nombre et le moment des visites urgentes pour insuffisance cardiaque et d) la variation proportionnelle moyenne dans le temps du NT-proBNP entre le départ et la semaine 4 et 8. Ce résultat a été évalué à l’aide d’une analyse du rapport gagnant, qui tient compte de la hiérarchie clinique et du moment de chaque composante du critère d’évaluation. Les événements plus graves reçoivent une priorité plus élevée et sont analysés en premier. Le résultat hiérarchique était en faveur du sacubitril/valsartan (tout comme chacun des composants) mais n’était pas significatif (taux de réussite non apparié 1,19 ; IC à 95 % 0,93-1,52 ; p = 0,16).
Concernant les autres critères de jugement secondaires, par rapport au valsartan, le sacubitril/valsartan a réduit l’aggravation de la fonction rénale (odds ratio [OR] 0,61 ; IC à 95 % 0,40–0,93). Il y avait plus d’hypotension symptomatique dans le groupe sacubitril/valsartan (OR 1,73 ; IC 95 % 1,09–2,76). Il est important de noter que les analyses de sous-groupes ont montré des preuves d’un effet de traitement plus important chez les personnes ayant une FE ≤ 60 % pour le changement du NT-proBNP (0,78 ; IC à 95 % 0,61-0,98) et le résultat hiérarchique (ratio de victoire 1,46 ; IC à 95 %, 1,09– 1,95).
Le Dr Mentz a déclaré : « PARAGLIDE-HF complète PARAGON-HF en se concentrant sur les patients stabilisés après une aggravation d’un événement d’insuffisance cardiaque avec une FE supérieure à 40 %, similaire à la manière dont PIONEER-HF a complété PARADIGM-HF chez les patients présentant une FE réduite. PARAGLIDE- L’IC n’avait pas de période de rodage, permettait à la fois une insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée et une amélioration de la FE, incluait les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë sans exigences échocardiographiques spécifiques et, dans l’ensemble, avait une population d’étude diversifiée (52 % de femmes, 22 % de Noirs). patients avec eGFR jusqu’à 20 ml/min/1,73 m2, pression artérielle systolique aussi basse que 100 mmHg et tout IMC. La population large et diversifiée incluse dans PARAGLIDE-HF soutient la généralisation de ces données à des patients similaires vus dans la pratique de routine. »
