Dans la plus grande étude internationale de ce type, des chercheurs de l'Université de l'Alberta et du St. Michael's Hospital de Toronto ont constaté qu'une stratégie de thérapie de remplacement rénal accélérée ne réduisait pas la mortalité après trois mois, par rapport à une stratégie standard pour les patients gravement malades atteints de rein aigu blessure.
L'essai Standard vs Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury (STARRT-AKI) a été codirigé par Sean Bagshaw, professeur et président du département de médecine des soins intensifs de l'Université de l'Alberta, et Ron Wald, néphrologue et directeur médical. d'hémodialyse à St. Michael's et professeur agrégé de médecine à l'Université de Toronto. STARRT-AKI a recruté 3 019 patients dans 168 hôpitaux de 15 pays.
Il s'agit du plus grand essai pour s'attaquer à une question qui inquiète les cliniciens depuis plus de 30 ans. Les communautés de soins intensifs et de néphrologie attendaient avec impatience de plus amples informations pour guider la question: «Quel est le moment idéal pour commencer la dialyse chez les patients gravement malades admis en unité de soins intensifs (USI) avec une insuffisance rénale aiguë? «
Sean Bagshaw, auteur codirigé de l'étude, professeur et président, Département de médecine des soins intensifs, Université de l'Alberta
Une perte soudaine de la fonction rénale – une condition connue sous le nom de lésion rénale aiguë – affecte fréquemment les patients admis à l'unité de soins intensifs.
Lorsque la lésion rénale aiguë est grave, la fonction rénale peut être remplacée par des appareils de dialyse qui éliminent les toxines et l'excès de liquide et de sels qui s'accumulent dans la circulation sanguine. Il n'y a pas de consensus universel sur le moment optimal pour commencer une telle thérapie.
Dans STARRT-AKI, les patients admis aux soins intensifs qui ont subi une grave lésion rénale aiguë ont été assignés au hasard à l'une des deux stratégies de traitement. Une stratégie visait l'initiation préventive ou accélérée d'une thérapie de remplacement rénal, dans laquelle les patients recevaient une thérapie de remplacement rénal presque immédiatement après avoir rempli leur admissibilité.
La deuxième stratégie de traitement a utilisé une approche plus conservatrice, qui impliquait d'observer le patient et d'initier une thérapie de remplacement rénal uniquement si le patient développait des complications ou avait une persistance d'une lésion rénale aiguë au-delà de trois jours.
L'équipe a constaté que 43,9% des patients dans la stratégie accélérée et 43,7% des patients dans la stratégie standard sont décédés à 90 jours, montrant qu'il n'y avait pas de différence significative de survie entre les deux stratégies de traitement.
« Parce qu'il y avait peu de preuves auparavant, les cliniciens du monde entier abordaient l'initiation de la dialyse très différemment », a déclaré Wald. « Nous espérons que ces preuves définitives pourront aider les cliniciens à prendre des décisions plus éclairées. »
« La dialyse est vitale, mais elle a des inconvénients potentiels. En l'initiant plus judicieusement, elle exposera les patients à moins de risques et réduira potentiellement les coûts des soins de santé sans aucun impact négatif sur la survie des patients », a déclaré Wald.
L'étude a également examiné plusieurs sous-groupes de patients – y compris leur sexe, leur lieu de résidence, la présence d'une maladie rénale chronique, s'ils avaient une septicémie et la gravité de la maladie à la présentation – pour essayer de comprendre s'il y avait des preuves qu'un groupe de patients bénéficié de la stratégie accélérée par rapport à la stratégie standard. Encore une fois, ils n'ont trouvé aucune différence substantielle de survie entre les deux approches.
Ils ont toutefois constaté qu'au point de terminaison de 90 jours, les patients qui avaient reçu la stratégie accélérée étaient légèrement plus susceptibles de rester dépendants de la dialyse que les patients qui avaient reçu la stratégie standard.
« Environ 10% des patients dans le cadre de la stratégie accélérée sont restés dépendants de la dialyse contre 6% qui ont reçu la stratégie standard », a déclaré M. Bagshaw.
L'essai était l'un des plus importants coordonnés par le Applied Health Research Center de St. Michael's, une organisation qui aide à concevoir, coordonner et gérer de grands essais cliniques dans le monde.
L'équipe a déclaré qu'elle espérait poursuivre ses recherches avec ces données afin de mieux comprendre comment différents facteurs influent sur les résultats dans cette population et développer de nouvelles idées sur la meilleure façon de dispenser la dialyse à cette population à haut risque.
« En fin de compte, ce qui est le plus important, c'est comment nous pouvons utiliser ces résultats pour améliorer les soins aux patients gravement malades souffrant de lésions rénales aiguës au chevet », a déclaré Bagshaw.
La source:
Faculté de médecine et de médecine dentaire de l'Université de l'Alberta
Référence de la revue:
(2020) Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Nouveau England Journal of Medicine. doi.org/10.1056/NEJMoa2000741.
