Lors du remplacement de la valvule aortique, une petite racine aortique peut limiter la taille de la valvule prothétique pouvant être implantée. Si la nouvelle valvule est trop petite par rapport au corps du patient, le cœur doit continuer à travailler contre une résistance accrue – ce que l’on appelle l’inadéquation patient-prothèse, qui est associée à de moins bons résultats cliniques. Une nouvelle technique chirurgicale a été développée au département de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique de l’université de médecine de Vienne et de l’hôpital universitaire de Vienne, qui permet de dilater la racine aortique d’une manière relativement simple et peu invasive. Cela permet d’implanter des valvules prothétiques beaucoup plus grandes, d’améliorer le flux sanguin et, en même temps, de créer de meilleures conditions pour les futures options de traitement. La nouvelle méthode et les premiers résultats cliniques ont été publiés dans la revue de chirurgie cardiaque JTCVS Techniques.
Le remplacement de la valvule aortique malade est considéré comme l’une des réussites de la chirurgie cardiaque. Tout a commencé en 1960 avec les premières implantations valvulaires. Au fil des décennies, de nombreuses valvules prothétiques mécaniques et biologiques ont été développées et implantées. Un problème est resté inchangé depuis le début du remplacement chirurgical de la valvule aortique : l’anneau requis pour ancrer la valvule prothétique peut restreindre le flux sanguin efficace du ventricule gauche vers l’aorte – en particulier chez les patients présentant une petite racine aortique.
Aujourd’hui, cette problématique prend encore plus d’importance car le choix de la valvule prothétique initiale doit tenir compte non seulement de l’opération en cours mais aussi de l’ensemble de la stratégie thérapeutique du patient tout au long de sa vie. Dans l’esprit de la « gestion à vie » moderne, il convient donc d’envisager dès la première procédure pour laquelle des options restent ouvertes pour des interventions ultérieures – comme l’implantation de valve aortique par cathéter (TAVI) dans une prothèse chirurgicale existante. Un dimensionnement aussi généreux que possible de la première valvule prothétique peut créer les conditions cruciales pour cela. Une étape décisive a été franchie au sein du département de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique de l’Université de médecine de Vienne et de l’hôpital universitaire de Vienne (AKH) : une méthode a été développée, qui est relativement simple du point de vue technique chirurgicale, ne modifie que légèrement la procédure établie et tient en même temps compte de l’anatomie naturelle de la racine aortique.
Le problème : l’anneau de suture prend de la place
La valvule aortique est la valve située entre le ventricule gauche et l’aorte. Si elle doit être remplacée, la prothèse est suturée dans ce qu’on appelle l’anneau aortique à l’aide d’un anneau de suture. Cet anneau de suture nécessite de l’espace – c’est pourquoi, dans les prothèses valvulaires établies, l’ouverture de la prothèse est souvent plus petite que l’ouverture naturelle de la valvule. Si l’anneau aortique est naturellement petit, seule une petite prothèse peut être implantée. Si la prothèse est trop petite par rapport au corps du patient, le cœur doit pomper contre une résistance accrue. C’est ce qu’on appelle une inadéquation patient-prothèse, qui est associée à de moins bons résultats. Les prothèses plus grandes offrent également de meilleures perspectives si un traitement supplémentaire avec un cathéter dans la valve existante s’avère nécessaire des années plus tard.
La technique Alfred Kocher
Alfred Kocher, chef de l’équipe des valves cardiaques du département de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique de l’université de médecine de Vienne et de l’hôpital universitaire de Vienne, a décrit pour la première fois la « technique Alfred Kocher » – qui porte son nom – pour l’élargissement de la racine aortique en juin 2025 et a publié la procédure dans la revue de chirurgie cardiaque Techniques JTCVS. Depuis lors, la méthode a été utilisée avec succès à la MedUni Vienne et est désormais également appliquée dans des centres en Europe et aux États-Unis.
L’opération commence de la même manière qu’un remplacement valvulaire aortique classique. Ce n’est qu’après avoir mesuré l’anneau aortique qu’une décision est prise quant à la nécessité ou non d’un élargissement. À cette fin, la racine aortique est agrandie à l’aide d’une incision en forme de T et reconstruite avec un patch de forme spéciale. Les artères coronaires ne sont pas affectées et la forme naturelle de la racine aortique est largement préservée. Cela permet d’implanter des valvules prothétiques d’au moins deux tailles plus grandes.
Le principal avantage de notre technique est que nous procédons dans un premier temps comme pour un remplacement valvulaire aortique conventionnel et qu’il suffit de décider si un élargissement est nécessaire après avoir pris les mesures. Avec une étape chirurgicale supplémentaire relativement simple, nous pouvons implanter des valves prothétiques beaucoup plus grandes sans affecter les artères coronaires. Il est particulièrement important que la technique puisse être réalisée non seulement via un accès conventionnel, mais également en utilisant des méthodes mini-invasives et même endoscopiques. »
Alfred Kocher, chef de l’équipe des valvules cardiaques, service de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique de l’université de médecine de Vienne et de l’hôpital universitaire de Vienne
Le département de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique, dirigé par Daniel Zimpfer, joue ainsi un rôle international de premier plan dans le développement du remplacement chirurgical de la valvule aortique. L’objectif est de surmonter les limites existantes de l’opération tout en créant des voies d’accès moins invasives et des conditions optimales pour la « gestion à vie » à long terme des patients.
Le remplacement de la valvule aortique est en cours de révision complète
Cette nouvelle technique s’inscrit dans une initiative plus large : au sein du service, le remplacement chirurgical de la valvule aortique est entièrement repensé et standardisé. Tout d’abord, les dimensions naturelles de l’anneau aortique sont mesurées à l’aide d’une tête de mesure universelle. La vanne appropriée est ensuite sélectionnée. Si l’anneau aortique est trop petit, la racine aortique est dilatée selon la technique d’Alfred Kocher. Dans le cadre de ce développement, plusieurs divulgations d’invention ont été soumises pour brevet en collaboration avec le Département de transfert de technologie de MedUni Vienne.
La procédure standardisée repose sur un principe simple : aujourd’hui, une valve prothétique est conçue pour durer toute une vie, et non plus seulement pour une seule opération.
En chirurgie valvulaire aortique, nous devons désormais prendre en compte non seulement l’opération immédiate mais aussi l’ensemble du parcours thérapeutique ultérieur de nos patients. Pour cela, une valve prothétique suffisamment grande est une condition préalable essentielle. La technique neuve augmente notre capacité de créer des conditions optimales pour des soins de longue durée dès la première procédure. »
Daniel Zimpfer, chef du service de chirurgie de l’aorte cardiaque et thoracique
