Des millions d'inscrits de Medicaid peuvent avoir un moyen de sortir de la nouvelle exigence de travail fédérale – si elles vivent dans un comté avec un chômage élevé.
En janvier 2027, le droit de la politique intérieure de grande envergure du président Donald Trump exigera de nombreux inscrits pour adultes et non handicapés de Medicaid dans 42 États et Washington, DC, pour travailler ou faire du bénévolat 80 heures par mois ou aller à l'école.
Mais en vertu de la loi, Medicaid inscrit dans les comtés où le chômage est d'au moins 8% ou 1,5 fois, le taux de chômage national pourrait être protégé de l'exigence de travail, si leur État demande une exemption.
Une nouvelle analyse de KFF montre que l'exemption dans l'exigence de travail du GOP pourrait offrir un sursis à des millions d'Américains potentiellement pris dans une situation difficile – ayant besoin de travailler pour garantir une assurance maladie mais avoir du mal à trouver un emploi.
Le Congressional Budget Office a prévu que l'exigence de travail s'appliquerait à 18,5 millions d'inscrits de Medicaid, ce qui a fait perdre environ 5,3 millions de personnes en 2034. Le porte-parole de CBO, Caitlin Emma, a confirmé à KFF Health News que les analystes ont pris en compte l'exemption du taux de chômage dans leurs projections. Seuls les États qui ont élargi Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables de 2010 ou une dérogation spéciale doivent adopter une exigence de travail, en vertu de la loi fédérale.
Mais combien de personnes pourraient être exemptées dépend de la façon dont l'administration Trump interprète la loi, en plus de savoir si les responsables de leurs États s'appliquent.
Par exemple, si les responsables de Trump ont exonéré les personnes dans les comtés où le taux de chômage a été supérieur aux seuils de la loi pour un mois sur une période de 12 mois, environ 4,6 millions d'inscrits de Medicaid dans 386 comtés pourraient se qualifier pour une exemption aujourd'hui basée sur les dernières données de chômage, selon KFF, une information de santé à but non lucratif qui comprend KFF Health News.
Cela équivaut à un peu moins d'un quart de tous les inscrits de Medicaid soumis à l'exigence de travail.
Dans le cadre de ce seuil d'un mois, « l'impact pourrait être assez significatif », a déclaré Jennifer Tolbert, co-auteur de l'analyse et directeur adjoint du programme de KFF sur Medicaid et non assuré.
Mais, a-t-elle dit, l'administration Trump est plus susceptible d'adopter un seuil plus strict basé sur le chômage moyen sur une période de 12 mois. Cela s'alignerait sur les exigences de travail dans le cadre du programme fédéral d'assistance nutritionnelle supplémentaire, l'assistance alimentaire communément appelée coupons alimentaires.
Selon KFF, environ 1,4 million d'inscrits de Medicaid vivant dans 158 comtés pouvaient être exemptés en vertu de cette norme, soit environ 7% du total des exigences de travail sous réserve des exigences de travail. Cela représente environ 7% des inscrits qui vivent dans des États d'expansion qui auraient autrement besoin de répondre à la nouvelle exigence.
Sur la base des critères de 12 mois, environ 90% des inscrits de Medicaid qui pourraient être exemptés sur la base du chômage élevé résident dans cinq États, selon KFF: California, New York, Michigan, Kentucky et Ohio. La Californie à elle seule représente plus de la moitié de ceux qui pourraient être exemptés.
L'exemption de taux de chômage est l'une des nombreuses exclusions de l'exigence de travail de Medicaid dans la loi du GOP. La loi exempte également les parents avec des enfants de moins de 14 ans, les personnes handicapées ou fragiles, et celles qui sont enceintes, incarcérées ou dans un programme de troubles de la consommation de substances, entre autres. La forte disposition du chômage est différente de la plupart, car elle exempte les personnes vivant dans des comtés entiers.
Deux principaux républicains à l'adoption du projet de loi – le président de la Chambre Mike Johnson et le sénateur Mike Crapo, président du comité des finances du Sénat – n'ont pas répondu aux demandes de commentaires.
Pour se qualifier pour l'exemption de Medicaid, les États devraient s'appliquer au gouvernement fédéral au nom de personnes des comtés éligibles. Et si un comté gagnait une exemption, le gouvernement déterminerait combien de temps il s'applique.
Même si le gouvernement fédéral accorde des exemptions largement, les défenseurs de la santé craignent que certains États dirigés par les républicains puissent reculer pour demander des exemptions afin de maintenir l'inscription, car ils disent que cela a été le cas avec les exemptions SNAP. En 2023, 18 États n'avaient pas d'exemption dans le cadre du programme SNAP, même si certains de leurs résidents pourraient être éligibles.
« Ce n'est pas une garantie sur laquelle les gens peuvent compter », a déclaré Emily Beauregard, directrice exécutive de Kentucky Voices for Health, un groupe de plaidoyer qui a l'intention de faire pression pour les exemptions les plus larges possibles pour aider les gens à maintenir leur couverture. Eastern Kentucky possède plusieurs comtés avec un chômage éternellement élevé.
En plaidant pour le projet de loi de Trump, de nombreux républicains de Washington ont fait valoir que la plupart des personnes qui ont acquis des avantages sociaux en vertu de la Loi sur les soins abordables devraient travailler pour se débarrasser de l'aide gouvernementale.
Mais comme les expériences de la Géorgie et de l'Arkansas l'ont montré, les exigences de travail de Medicaid peuvent être coûteuses pour que les États soient gérés et frustrant pour que les inscrits puissent naviguer. Environ 18 000 personnes en Arkansas, soit près d'un quart des adultes de l'État, qui ont acquis une couverture Medicaid grâce à l'expansion de l'ACA, ont perdu une couverture lorsque l'État avait une exigence de travail en 2018 et 2019. Un tribunal a mis fin au programme d'obligation de travail de l'État.
Les critiques soulignent que la plupart des inscrits de Medicaid travaillent déjà ou ont des responsabilités d'invalidité ou de prestation de soins, et ils soutiennent que les exigences de déclaration ne servent qu'à l'obstacle bureaucratique pour obtenir et maintenir la couverture. En vertu de la loi du GOP, le statut de travail des inscrits doit être vérifié au moins deux fois par an.
La plupart des pertes de couverture dues aux exigences de travail se produisent chez les personnes qui travaillent ou devraient être admissibles à une exemption mais perdent néanmoins une couverture due à des formalités administratives, selon des recherches.
Tous les États ne doivent pas mettre en œuvre une exigence de travail en vertu de la loi de Trump, seulement celles qui ont choisi d'étendre la couverture de Medicaid à des personnes plus à faible revenu par le biais de l'ACA ou d'une renonciation fédérale. L'ACA a fourni des centaines de milliards de dollars fédéraux pour aider les États à couvrir tous ceux qui représentent 138% du niveau de pauvreté fédéral – 21 597 $ pour un individu en 2025.
Quarante États et Washington, DC, ont pris l'expansion. La Géorgie et le Wisconsin ont en partie élargi leur admissibilité à Medicaid en obtenant une dérogation fédérale, les ajoutant à la liste des États soumis à l'exigence de travail. Ces deux États n'ont pas été inclus dans l'analyse KFF en raison d'un manque de données d'inscription au niveau du comté.
Jennifer Wagner, directrice de l'admissibilité et des inscriptions de Medicaid au centre de gauche sur le budget et les priorités politiques, a déclaré qu'elle était ravie que la loi ait fait des exceptions pour les endroits où les emplois sont rares. Cela pourrait limiter le nombre de personnes perdant la couverture en raison de l'exigence de travail, a-t-elle déclaré.
Wagner a déclaré que l'exemption de taux de chômage de SNAP a aidé des millions de personnes à éviter de perdre leur aide alimentaire, mais son impact dépend également de la question de la dérogation.
Elle craint que l'administration Trump ne rende difficile pour les comtés d'être exemptés en vertu de la loi de Medicaid.
« Je suis heureuse que ce soit là car cela aidera certainement les gens, mais c'est toujours un projet de loi terrible », a-t-elle déclaré. « Cela n'émoussera pas vraiment le préjudice du projet de loi. »
