L’approbation d’un nouveau médicament controversé pour la maladie d’Alzheimer, Aduhelm, met en lumière une déficience cognitive légère – des problèmes de mémoire, d’attention, de langage ou d’autres tâches cognitives qui dépassent les changements attendus avec le vieillissement normal.
Après avoir initialement indiqué qu’Aduhelm pouvait être prescrit à toute personne atteinte de démence, la Food and Drug Administration précise désormais que le médicament sur ordonnance doit être administré aux personnes atteintes de troubles cognitifs légers ou de la maladie d’Alzheimer à un stade précoce, les groupes dans lesquels le médicament a été étudié.
Pourtant, cette recommandation plus restreinte soulève des questions. Que signifie un diagnostic de déficience cognitive légère? Aduhelm est-il approprié pour toutes les personnes atteintes de troubles cognitifs légers, ou seulement pour certaines ? Et qui devrait décider quels patients peuvent bénéficier d’un traitement : les spécialistes de la démence ou les médecins généralistes ?
La controverse entoure Aduhelm car son efficacité n’a pas été prouvée, son coût est élevé (environ 56 000 $ par an, sans compter les dépenses d’imagerie et les perfusions mensuelles), et ses effets secondaires potentiels sont importants (41 % des patients dans les essais cliniques du médicament gonflement et saignement du cerveau).
De plus, un comité consultatif de la FDA a fortement déconseillé l’approbation d’Aduhelm, et le Congrès étudie le processus menant à la décision de la FDA. L’assurance-maladie étudie si elle devrait couvrir les médicaments, et le ministère des Anciens Combattants a refusé de le faire dans la plupart des cas.
Les essais cliniques d’Aduhelm ont exclu les personnes de plus de 85 ans ; ceux qui prennent des anticoagulants; ceux qui avaient subi un accident vasculaire cérébral; et ceux souffrant de maladies cardiovasculaires ou d’insuffisance rénale ou hépatique, entre autres conditions. Si ces critères étaient largement appliqués, 85 % des personnes atteintes de troubles cognitifs légers ne seraient pas admissibles à prendre le médicament, selon une nouvelle lettre de recherche publiée dans le Journal of the American Medical Association.
Compte tenu de ces considérations, la sélection minutieuse des patients atteints de troubles cognitifs légers susceptibles de répondre à Aduhelm « devient une priorité », a déclaré le Dr Kenneth Langa, professeur de médecine, de gestion et de politique de la santé à l’Université du Michigan.
Le Dr Ronald Petersen, qui dirige le Centre de recherche sur la maladie d’Alzheimer de la Mayo Clinic, a déclaré : « L’un des plus gros problèmes auxquels nous sommes confrontés depuis l’approbation d’Aduhelm est : « Les patients appropriés recevront-ils ce médicament ?
Voici ce que les gens devraient savoir sur les troubles cognitifs légers sur la base d’un examen d’études de recherche et de conversations avec des experts de premier plan.
Bases. Une déficience cognitive légère est souvent considérée comme un état limite entre la cognition normale et la démence. Mais cela peut être trompeur. Bien qu’un nombre important de personnes atteintes de troubles cognitifs légers finissent par développer une démence – généralement la maladie d’Alzheimer – beaucoup ne le font pas.
Les symptômes cognitifs – par exemple, des difficultés de mémoire à court terme ou de planification – sont souvent subtils mais ils persistent et représentent un déclin par rapport au fonctionnement antérieur. Pourtant, une personne atteinte de la maladie peut toujours travailler ou conduire et sembler tout à fait normale. Par définition, une déficience cognitive légère laisse intacte la capacité d’une personne à effectuer ses activités quotidiennes de manière autonome.
Selon une revue de l’American Academy of Neurology sur des dizaines d’études, publiée en 2018, les troubles cognitifs légers touchent près de 7 % des personnes âgées de 60 à 64 ans, 10 % des 70 à 74 ans et 25 % des 80 à 84 ans. .
Causes. Une déficience cognitive légère peut être causée par des processus biologiques (accumulation de protéines bêta et tau amyloïdes et modifications de la structure du cerveau) liés à la maladie d’Alzheimer. Entre 40 % et 60 % des personnes atteintes de troubles cognitifs légers présentent des signes de pathologie cérébrale liée à la maladie d’Alzheimer, selon une revue de 2019.
Mais les symptômes cognitifs peuvent également être causés par d’autres facteurs, notamment les petits accidents vasculaires cérébraux ; conditions mal gérées telles que le diabète, la dépression et l’apnée du sommeil; réponses aux médicaments; maladie thyroïdienne; et une perte auditive non reconnue. Lorsque ces problèmes sont traités, la cognition normale peut être restaurée ou un déclin supplémentaire peut être prévenu.
Sous-types. Au cours de la dernière décennie, les experts ont identifié quatre sous-types de troubles cognitifs légers. Chaque sous-type semble comporter un risque différent de progression vers la maladie d’Alzheimer, mais aucune estimation précise n’a été établie.
On pense que les personnes ayant des problèmes de mémoire et de multiples problèmes médicaux qui présentent des changements dans leur cerveau grâce à des tests d’imagerie sont les plus à risque. « Si les tests de biomarqueurs convergent et montrent des anomalies dans l’amyloïde, la tau et la neurodégénérescence, vous pouvez être à peu près certain qu’une personne atteinte de MCI a les débuts de la maladie d’Alzheimer dans son cerveau et que la maladie continuera d’évoluer », a déclaré le Dr Howard Chertkow, président de neurologie et innovation à Baycrest, un centre universitaire des sciences de la santé à Toronto spécialisé dans les soins aux personnes âgées.
Diagnostic. Habituellement, ce processus commence lorsque les personnes âgées disent à leur médecin que « quelque chose ne va pas avec ma mémoire ou ma pensée » – une soi-disant plainte cognitive subjective. De courts tests cognitifs peuvent confirmer l’existence de preuves objectives de déficience. D’autres tests peuvent déterminer si une personne est toujours capable d’effectuer ses activités quotidiennes avec succès.
Des tests neuropsychologiques plus sophistiqués peuvent être utiles s’il existe une incertitude quant aux résultats ou s’il est nécessaire de mieux évaluer l’étendue de la déficience. Mais « il y a une pénurie de médecins experts en démence – neurologues, gériatres, psychiatres gériatriques » – qui peuvent entreprendre des évaluations complètes, a déclaré Kathryn Phillips, directrice de la recherche sur les services de santé et de l’économie de la santé à l’Université de Californie-San Francisco School of Pharmacy .
L’étape la plus importante consiste à dresser un historique médical minutieux qui documente si un déclin du fonctionnement par rapport à la ligne de base d’un individu s’est produit et à rechercher les causes possibles telles que les habitudes de sommeil, les problèmes de santé mentale et la gestion inadéquate des maladies chroniques qui nécessitent une attention.
Une déficience cognitive légère » n’est pas nécessairement simple à reconnaître, car la pensée et la mémoire des gens changent avec le temps [with advancing age] et la question devient « Est-ce quelque chose de plus que cela ? » a déclaré le Dr Zoe Arvanitakis, neurologue et directrice de la Rush Memory Clinic de l’Université Rush à Chicago.
Plus d’une série de tests est nécessaire pour exclure la possibilité qu’une personne ait eu de mauvais résultats parce qu’elle était nerveuse, qu’elle manquait de sommeil ou qu’elle avait eu une mauvaise journée. « L’administration de tests aux personnes au fil du temps peut très bien identifier qui est en train de décliner et qui ne l’est pas », a déclaré Langa.
Progression. Une déficience cognitive légère n’évolue pas toujours vers la démence, et elle ne le fait généralement pas rapidement. Mais ce n’est pas bien compris. Et les estimations de la progression varient selon que les patients sont vus dans des cliniques spécialisées dans la démence ou dans des cliniques médicales communautaires et pendant combien de temps les patients sont suivis.
Un examen de 41 études a révélé que 5 % des patients traités en milieu communautaire chaque année ont développé une démence. Pour ceux vus dans les cliniques de démence – généralement, les patients présentant des symptômes plus graves – le taux était de 10 %. L’examen de l’American Academy of Neurology a révélé qu’après deux ans, 15 % des patients souffraient de démence.
La progression vers la démence n’est pas la seule voie que les gens suivent. Une partie importante des patients atteints de troubles cognitifs légers – de 14% à 38% – se révèlent avoir une cognition normale lors de tests supplémentaires. Une autre partie reste stable dans le temps. (Dans les deux cas, cela peut être dû au fait que les facteurs de risque sous-jacents – un manque de sommeil, par exemple, ou un diabète ou une maladie thyroïdienne mal contrôlés – ont été traités.) Un autre groupe de patients fluctue, parfois en s’améliorant et parfois en déclin, avec des périodes de stabilité dans entre.
« Vous devez vraiment suivre les gens au fil du temps – jusqu’à 10 ans – pour avoir une idée de ce qui se passe avec eux », a déclaré le Dr Oscar Lopez, directeur du Centre de recherche sur la maladie d’Alzheimer de l’Université de Pittsburgh.
Spécialistes contre généralistes. Selon les experts, seules les personnes atteintes de troubles cognitifs légers associés à la maladie d’Alzheimer devraient être envisagées pour un traitement par Aduhelm. « La question que vous voulez poser à votre médecin est : « Est-ce que j’ai un MCI ? [mild cognitive impairment] à cause de la maladie d’Alzheimer?' », a déclaré Chertkow.
Étant donné que ce médicament cible l’amyloïde, une protéine collante caractéristique de la maladie d’Alzheimer, la confirmation de l’accumulation d’amyloïde par TEP ou ponction lombaire devrait être une condition préalable. Mais la présence d’amyloïde n’est pas déterminante : un tiers des personnes âgées ayant une cognition normale ont des dépôts d’amyloïde dans leur cerveau.
En raison de ces complexités, « Je pense que, pour le lancement précoce d’un médicament complexe comme celui-ci, le traitement devrait être supervisé par des spécialistes, au moins au début », a déclaré Petersen de la Mayo Clinic. Arvanitakis de l’Université Rush a accepté. « Si quelqu’un est vraiment intéressé à essayer ce médicament, à ce stade, je recommanderais de le faire sous les soins d’un psychiatre ou d’un neurologue ou d’une personne vraiment spécialisée dans la cognition », a-t-elle déclaré.
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Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
