Je reçois un flux croissant de courriels paniqués de personnes me disant que leur médecin de longue date prenait sa retraite, ne prenait plus d’assurance ou était devenu concierge et ne les verrait plus à moins de payer des frais annuels élevés. Ils ont déclaré qu’ils ne parvenaient pas à trouver un autre médecin de soins primaires qui pourrait les embaucher ou qui leur proposerait un rendez-vous pour un nouveau patient avant quelques mois.
Leurs histoires individuelles reflètent une réalité plus large : les médecins américains ont abandonné en grand nombre la pratique traditionnelle des soins primaires – médecine interne et familiale. Ceux qui restent travaillent moins d’heures. Et de moins en moins d’étudiants en médecine choisissent un domaine qui attirait autrefois certains des meilleurs et des plus brillants en raison de ses défis diagnostiques et de la gratification émotionnelle des relations profondes avec les patients.
Le pourcentage de médecins américains dispensant des soins primaires aux adultes diminue depuis des années et se situe désormais à environ 25 % – un point critique au-delà duquel de nombreux Américains ne seront plus en mesure de trouver un médecin de famille.
Déjà, plus de 100 millions d’Américains n’ont pas accès habituellement aux soins primaires, un nombre qui a presque doublé depuis 2014. L’une des raisons pour lesquelles nos taux de vaccination contre le coronavirus étaient faibles par rapport à ceux de pays comme la Chine, la France et le Japon pourrait être due au fait que nous sommes nombreux à ne plus consulter régulièrement un médecin familier en qui nous avons confiance.
Autre statistique révélatrice : en 1980, selon Michael L. Barnett, chercheur en systèmes de santé et médecin de soins primaires à la Harvard Medical School, 62 % des visites chez le médecin chez les adultes de 65 ans et plus concernaient des soins primaires et 38 % des spécialistes. En 2013, ce ratio s’est inversé et n’a probablement « fait qu’empirer », a-t-il déclaré, notant tristement : « Nous avons un système axé sur les spécialités. Les soins primaires sont considérés comme un trou perdu ingrat et indésirable. C’est « tragique », selon ses propres termes : des études montrent qu’une base solide de soins primaires produit globalement de meilleurs résultats en matière de santé, une plus grande équité dans l’accès aux soins de santé et des coûts de santé par habitant inférieurs.
L’une des explications de la disparition du médecin traitant est financière. La structure de paiement du système de santé américain a longtemps récompensé les interventions chirurgicales et les procédures tout en négligeant le travail de diagnostic, de prescription et de prévention qui relève des soins primaires. En outre, les médecins traditionnellement indépendants dans ce domaine ont peu de pouvoir pour négocier des paiements durables avec les gigantesques assureurs du marché américain.
Face à cette situation, de nombreux médecins de premier recours indépendants ont vendu leur cabinet à des systèmes de santé ou à des chaînes de gestion commerciales (certaines détenues par des fonds privés), si bien qu’aujourd’hui, les trois quarts des médecins sont désormais salariés de ces établissements.
L’un d’eux était Bob Morrow, qui a exercé pendant des décennies dans le Bronx. Pour une visite typique, il recevait récemment environ 80 dollars si le patient bénéficiait de Medicare, avec son barème d’honoraires fixes. Les assureurs commerciaux ont payé beaucoup moins. Il ne gagnait tout simplement pas assez pour payer les factures, qui comprenaient les salaires de trois employés, dont une infirmière praticienne. « J’ai essayé de ne pas trop prêter attention à l’argent pendant quatre ou cinq ans, pour garder un œil sur mes patients et non sur les résultats », a-t-il déclaré par téléphone depuis son ancien bureau, alors que les employés emportaient les vieux dossiers pour les déchiqueter.
Il a finalement abandonné et a vendu son cabinet l’année dernière à une entreprise qui a pris en charge la planification, la facturation et les négociations avec les assureurs. Il a accepté de lui verser un salaire et de lui fournir du personnel de soutien ainsi que des fournitures et du matériel.
Résultat : les appels à son cabinet étaient acheminés vers un centre d’appels à l’étranger, et les patients ayant des questions ou se plaignant de symptômes étaient souvent dirigés vers un centre de soins d’urgence voisin appartenant à l’entreprise, ce qui est généralement plus coûteux qu’une visite au cabinet. Son personnel de bureau a été remplacé par une équipe restreinte qui ne comprenait pas d’infirmière ou de travailleur qualifié pour prendre la tension artérielle ou traiter les demandes de renouvellement d’ordonnances. Il avait des rendez-vous avec des patients toutes les huit à dix minutes.
Il a découvert que l’entreprise appelait certains patients et leur recommandait des tests coûteux, tels que des études vasculaires ou une échographie abdominale, dont il ne pensait pas qu’ils étaient nécessaires.
Il a pris sa retraite en janvier. « Je ne pouvais pas le supporter », a-t-il déclaré. « Ce n’est pas ainsi qu’on m’a appris à pratiquer. »
Bien sûr, toutes les ventes de cabinets ne se terminent pas par des résultats aussi malheureux, et certaines fonctionnent bien.
Mais le sentiment de découragement qui éloigne les médecins des soins primaires est bien plus que lié à l’argent. C’est un manque de respect envers les non-spécialistes. C’est la pression croissante pour voir et facturer davantage de patients : les médecins salariés coordonnent souvent les soins de jusqu’à 2 000 personnes, dont beaucoup ont de multiples problèmes.
Et c’est le manque d’assistance. Les centres rentables tels que les cliniques d’orthopédie et de gastro-entérologie disposent généralement d’une phalange de personnel de soutien. Les cliniques de soins primaires sont proches de l’os.
« Vous êtes pressés de tous côtés », a déclaré Barnett.
De nombreuses entreprises se précipitent pour combler le manque de soins primaires. On avait espéré que les infirmières praticiennes et les assistants médicaux pourraient contribuer à combler certaines lacunes, mais les données montrent qu’eux aussi favorisent de plus en plus la pratique spécialisée. Pendant ce temps, les cliniques de soins d’urgence poussent comme des champignons. Il en va de même pour les chaînes de soins primaires telles que One Medical, désormais propriété d’Amazon. Dollar General, Walmart, Target, CVS Health et Walgreens ont ouvert des « cliniques de vente au détail » dans leurs magasins.
Des visites rapides avec un groupe tournant de médecins, d’infirmières ou d’assistants médicaux peuvent convenir en cas d’entorse à la cheville ou d’angine streptococcique. Mais ils ne remplaceront pas un médecin qui vous dit de passer des tests préventifs et qui surveille votre tension artérielle et votre taux de cholestérol – le médecin qui connaît vos antécédents médicaux et a le temps de déterminer si la douleur à votre épaule est due à votre match de basket-ball, un anévrisme ou une artère obstruée dans votre cœur.
Certaines solutions relativement simples sont disponibles, si nous nous soucions suffisamment de soutenir cet élément fondamental d’un bon système médical. Les hôpitaux et les groupes commerciaux pourraient investir une partie de l’argent qu’ils gagnent dans le remplacement des hanches et des genoux pour soutenir le personnel de soins primaires ; donner à ces médecins plus de temps en face-à-face avec leurs patients serait bon pour la santé et la fidélité de leurs clients, voire (toujours) pour le résultat net.
Le remboursement des visites de soins primaires pourrait être augmenté pour refléter leur valeur – peut-être en adoptant un barème national d’honoraires pour les soins primaires, afin que ces médecins n’aient pas à se heurter aux assureurs. Et les décideurs politiques pourraient envisager d’annuler la dette des études de médecine des médecins qui choisissent les soins primaires comme profession.
Ils méritent un soutien qui leur permet de faire ce pour quoi ils ont été formés : diagnostiquer, traiter et apprendre à connaître leurs patients.
Les États-Unis se classent déjà au dernier rang des pays riches pour certains résultats en matière de santé. La durée de vie moyenne aux États-Unis diminue, même si elle augmente dans de nombreux autres pays. Si nous ne parvenons pas à remédier à la pénurie de soins primaires, la santé de notre pays s’en trouvera encore pire.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
