Les soins palliatifs, autrefois fournis principalement par des organismes à but non lucratif, ont connu un changement remarquable au cours de la dernière décennie, avec plus des deux tiers des hospices du pays fonctionnant désormais comme des entités à but lucratif. La capacité de réaliser un profit rapide en prenant soin des personnes dans leurs derniers jours de vie attire une nouvelle race de propriétaires d’hospices : les sociétés de capital-investissement.
Cette croissance rapide fait craindre à de nombreux vétérans des soins palliatifs que la vision originale des soins palliatifs ne s’estompe, car la demande de retour sur investissement de ces sociétés d’investissement en capital et le fardeau de la dette qu’elles obligent les hospices à supporter nuisent aux patients et à leurs familles.
« Beaucoup de ces transactions sont motivées par le motif d’un profit rapide », a déclaré le Dr Joan Teno, professeur auxiliaire à la Brown University School of Public Health, dont les travaux se sont concentrés sur les soins de fin de vie. « Je suis très préoccupé par le fait que vous nuisez non seulement au patient mourant, mais aussi à la famille dont le souvenir sera celui d’un être cher souffrant parce qu’il n’a pas reçu de soins adéquats. »
Selon une analyse de 2021, le nombre d’agences de soins palliatifs détenues par des sociétés de capital-investissement est passé de 106 en 2011 à 409 en 2019, sur un total de 5 615 hospices. Au cours de cette période, 72 % des hospices acquis par le capital-investissement étaient des organismes à but non lucratif. Et ces tendances n’ont fait que s’accélérer en 2022.
L’hospice est une entreprise facile à démarrer, la plupart des soins étant prodigués à domicile et faisant appel à des agents de santé à moindre coût. Cela a permis l’entrée de petits hospices, dont beaucoup ont été lancés avec l’intention de vendre d’ici quelques années. Les sociétés de capital-investissement, soutenues par des investisseurs aux poches profondes, pourraient alors saisir une poignée de petits hospices, bricoler une chaîne et profiter d’économies d’échelle dans les coûts administratifs et d’approvisionnement, avant de vendre à une chaîne encore plus grande ou à une autre société de capital-investissement.
Les sociétés de soins palliatifs appartenant au capital-investissement rétorquent que leur modèle soutient la croissance par l’investissement, ce qui profite aux personnes dont ils s’occupent.
« Le capital-investissement voit une énorme opportunité de prendre des entreprises plus petites qui manquent de sophistication, n’ont pas la capacité de se développer, manquent d’investissement en capital, et le capital-investissement dit: » Nous pouvons intervenir, bricoler ces choses, obtenir la normalisation, obtenir de la visibilité et être capable de créer une meilleure empreinte, un meilleur accès et plus d’opportunités », a déclaré Steve Larkin, PDG de Charter Healthcare, une chaîne de soins palliatifs appartenant à la société de capital-investissement Pharos Capital Group.
Mais il a reconnu que tous ceux qui entrent sur le marché des soins palliatifs n’ont pas les meilleures intentions.
« C’est un peu effrayant », a-t-il dit. « Il y a des gens qui n’ont rien à faire dans les soins de santé » qui cherchent à investir dans les soins palliatifs.
Une industrie en plein essor
Avec le vieillissement rapide de la population américaine, les soins palliatifs sont devenus une industrie en plein essor. Medicare – le programme d’assurance fédéral pour les personnes de 65 ans et plus, qui paie la grande majorité des soins de fin de vie – a dépensé 22,4 milliards de dollars en soins palliatifs en 2020, selon un rapport de la Medicare Payment Advisory Commission au Congrès. Cela représente une augmentation par rapport aux 12,9 milliards de dollars dix ans plus tôt. Le nombre d’hospices facturant Medicare au cours de cette période est passé de moins de 3 500 à plus de 5 000, selon le rapport.
Mais avec une surveillance limitée et un paiement généreux, l’industrie court un risque élevé d’exploitation. Les agences reçoivent un tarif journalier pour chaque patient – cette année, environ 200 $ – ce qui encourage les hospices à but lucratif à limiter les dépenses pour augmenter leurs résultats. Les hospices à but lucratif ont tendance à embaucher moins d’employés que les organismes à but non lucratif et s’attendent à ce qu’ils voient plus de patients.
De nombreuses infirmières et travailleurs sociaux en soins palliatifs sont réservés pour des créneaux de rendez-vous de 30 minutes tout au long de la journée, incapables de passer plus de temps avec les patients si nécessaire. Les hospices à but lucratif embauchent plus d’infirmières auxiliaires autorisées que d’infirmières autorisées, qui sont plus qualifiées et comptent davantage sur les aides-infirmières pour réduire davantage les coûts. Une étude a révélé que les patients des hospices à but lucratif voient des médecins ou des infirmières praticiennes un tiers aussi souvent que ceux des hospices à but non lucratif. Le Government Accountability Office des États-Unis a découvert dans une analyse des données fédérales de 2014 à 2017 que les patients des hospices à but lucratif étaient moins susceptibles que les patients des hospices à but non lucratif d’avoir reçu des visites en hospice au cours des trois derniers jours de leur vie.
« Le principal moyen de rendre le résultat net attrayant est de réduire les visites », a déclaré Teno.
Selon la Medicare Payment Advisory Commission, les hospices à but lucratif avaient des marges bénéficiaires de Medicare de 19% en 2019, contre 6% pour les hospices à but non lucratif.
Les hospices à but lucratif recrutent également un ensemble différent de patients, préférant ceux susceptibles de rester plus longtemps en hospice. La plupart des coûts sont engagés au cours de la première et de la dernière semaine de soins palliatifs. Les patients qui s’inscrivent en soins palliatifs doivent subir plusieurs évaluations pour élaborer un plan de soins et définir leurs médicaments. Dans leurs derniers jours, alors que le corps commence à s’arrêter, les patients ont souvent besoin de services ou de médicaments supplémentaires pour rester à l’aise.
« Donc, le point idéal est en quelque sorte au milieu », a déclaré Robert Tyler Braun, professeur adjoint de sciences de la santé de la population au Weill Cornell Medical College.
Cela rend les patients atteints de démence particulièrement rentables. Les médecins ont plus de mal à prédire si un patient atteint de la maladie d’Alzheimer ou d’une autre forme de démence a moins de six mois à vivre, critère d’éligibilité à l’inscription. Les hospices à but lucratif inscrivent ces patients de toute façon, a déclaré Teno, et en tireront profit plus ces patients vivront longtemps. Ils ont tendance à recruter moins de patients atteints de cancer, dont le pronostic est généralement plus prévisible mais qui meurent généralement plus tôt.
« C’est un modèle commercial très simple », a déclaré Teno. « Allez dans les résidences-services et les maisons de retraite, et c’est un guichet unique. »
À but non lucratif vs à but lucratif
Le révérend Ken Dugger a travaillé comme aumônier à Denver pendant 13 ans dans des hospices à but lucratif et à but non lucratif.
Dans un hospice à but lucratif, « le mot dans la rue était [that] nous étions l’hospice pour déments parce que nous avions tellement de patients atteints de démence », a déclaré Dugger. « Nous avons fini par renvoyer beaucoup de patients parce qu’ils avaient de longues durées de séjour et ne répondaient plus aux critères.
Il a déclaré qu’environ un tiers des patients d’un hospice meurent chaque semaine, les agences doivent donc commercialiser fortement pour les remplacer. Cela conduit certains hospices à faire des promesses aux familles – telles que des visites quotidiennes d’une aide-soignante – qu’ils ne peuvent pas tenir.
« Certaines personnes voient des dollars et se disent : « Wow ! C’est une excellente occasion de gagner de l’argent ici », et elles ne comprennent pas que l’hospice n’est pas facile », a déclaré Dugger.
Les agences à but lucratif rétorquent que leurs homologues à but non lucratif ont accaparé le marché des patients atteints de cancer et qu’ils élargissent l’accès en servant les patients avec d’autres diagnostics.
Mais si les patients deviennent trop coûteux, nécessitant des soins ou des médicaments coûteux, les prestataires de soins palliatifs peuvent les renvoyer et les emmener aux urgences d’un hôpital pour obtenir des services que les agences ne veulent pas payer elles-mêmes, a déclaré Christy Whitney, ancienne PDG de HopeWest, un hospice à but non lucratif desservant cinq comtés de l’ouest du Colorado.
Un rapport de 2019 du cabinet de conseil Milliman a révélé que 31% des patients des organisations à but non lucratif avaient un cancer, tandis que 15% souffraient de démence. Dans les hospices à but lucratif, 22% des patients avaient un cancer et 22% souffraient de démence, selon le rapport, financé par le National Partnership of Hospice Innovation, un groupe commercial d’hospices à but non lucratif.
Les patients des organisations à but non lucratif avaient plus de visites d’infirmières, de travailleurs sociaux et de thérapies. Les hospices à but lucratif, selon le rapport, avaient des durées de séjour plus longues pour les patients, renvoyaient plus de patients avant leur décès et avaient des marges bénéficiaires près de sept fois plus élevées.
D’autres études ont révélé que les hospices à but lucratif ont des taux plus élevés de plaintes et de déficiences, offrent moins d’avantages communautaires et ont des taux plus élevés d’utilisation des salles d’urgence et d’autres hôpitaux.
Braun a déclaré que les pressions financières sont pires pour les hospices soutenus par le capital-investissement que pour les autres hospices à but lucratif, en partie à cause de la façon dont les acquisitions de soins palliatifs sont financées. Une société de capital-investissement ne fournira généralement que 10 à 30 % du coût d’acquisition elle-même, empruntant le reste. L’hospice acquis doit non seulement générer des bénéfices pour satisfaire ses propriétaires de capital-investissement, mais doit également supporter les coûts du prêt.
Les sociétés de capital-investissement cherchent généralement à renverser leurs investissements dans les soins palliatifs en trois à sept ans.
En 2017, Webster Equity Partners a acheté Bristol Hospice, avec 45 sites dans 13 États, pour 70 millions de dollars. L’année dernière, la société aurait reçu des offres d’achat pour la chaîne de soins palliatifs pouvant atteindre 1 milliard de dollars.
Parce que les hospices sont inspectés tous les trois ans, certains sont achetés et vendus sans inspection d’État ou fédérale – et parfois sans même que les régulateurs soient au courant de la vente.
Et la surveillance de la qualité est faible. Les hospices ont un intérêt financier à rapporter des mesures de qualité aux Centers for Medicare & Medicaid Services, mais il n’y a pas de pénalité pour une mauvaise performance liée à ces mesures.
Cordt Kassner, PDG de la société de conseil National Hospice Analytics, basée au Colorado, a déclaré que 17% des hospices du Colorado appartiennent désormais à des capitaux privés, ce qui est supérieur au taux de 13% qu’il a trouvé à l’échelle nationale. Lorsqu’il a examiné les mesures communiquées à Medicare, il a constaté que les entreprises soutenues par le capital-investissement obtenaient des résultats inférieurs à la moyenne sur les mesures de qualité autodéclarées.
« Ce n’est pas une énorme différence », a déclaré Kassner. « Parce que les scores nationaux sont également serrés et qu’il n’y a pas beaucoup de variation, nous examinons tout type de différence, même si c’est un point de pourcentage de moins. »
De nombreuses organisations à but non lucratif pensent que les hospices financés par le capital-investissement et autres à but lucratif donnent une mauvaise réputation à l’industrie.
« Ils sont payés comme nous, mais ils ne prennent pas les mêmes patients. Ils ne fournissent pas les services couverts qui sont censés être couverts pour être payés une indemnité journalière », a déclaré Whitney, l’ancien PDG de HopeWest, qui a parlé avec KHN avant de prendre sa retraite en juin. « Ils ont développé une sorte d’entreprise fantôme qui n’a vraiment rien à voir avec l’entreprise que je dirige. Mais ils s’appellent du même nom. »
Larkin, le PDG de Charter, a déploré le manque de progrès dans les mesures de qualité à mesure que l’industrie des soins palliatifs s’est développée. Mais il a dit que cela ne se limitait pas aux fournisseurs de soins palliatifs soutenus par du capital-investissement ou même à but lucratif.
« Il y a de mauvaises entreprises partout », a déclaré Larkin. « Il y a des gens qui ne sont pas alignés, il y a des gens qui ont de mauvaises intentions, il y a des entreprises qui ne se concentrent pas sur les bonnes choses. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
