Cet été, l'État de Louisiane a envoyé par SMS à un peu plus de 13 000 personnes inscrites à son programme Medicaid un lien vers un site Web sur lequel elles pouvaient confirmer leurs revenus.
Les textes faisaient partie d'un projet pilote visant à tester la technologie qui, selon l'administration Trump, permettra à certains inscrits à Medicaid de prouver plus facilement qu'ils répondent à de nouvelles exigences – travailler, étudier, suivre une formation professionnelle ou faire du bénévolat au moins 80 heures par mois – qui devraient entrer en vigueur dans un peu plus d'un an.
Mais seulement 894 personnes ont complété le chèque de salaire trimestriel, soit un peu moins de 7 % des inscrits qui ont reçu le texte, selon Drew Maranto, sous-secrétaire du ministère de la Santé de Louisiane.
« Nous espérons obtenir davantage de participants », a déclaré Maranto. « Nous prévoyons de sensibiliser. »
Le temps presse pour les responsables de 42 États – à l’exclusion de ceux qui n’ont pas du tout étendu Medicaid – et de Washington, DC, pour déterminer comment vérifier qu’environ 18,5 millions d’inscrits à Medicaid respectent les règles incluses dans la loi sur les impôts et les dépenses du président Donald Trump. Ils ont jusqu'à la fin de l'année prochaine, et les autorités fédérales accordent à ces juridictions un total de 200 millions de dollars pour ce faire.
Ce changement de politique est l'un des nombreux changements visant à libérer de l'argent pour les priorités de Trump, telles que le renforcement de la sécurité aux frontières et les allégements fiscaux qui profitent principalement aux riches.
Le Bureau du budget du Congrès, non partisan, a déclaré que les règles de travail seront la principale raison pour laquelle des millions de personnes ne pourront pas accéder à l'assurance maladie au cours de la prochaine décennie. Il estime que les modifications apportées au programme Medicaid entraîneront une couverture de 10 millions d’Américains en moins d’ici 2034 – dont plus de la moitié en raison des règles d’éligibilité.
Pour l’instant, les responsables de l’État, les chercheurs en politiques de santé et les défenseurs des consommateurs surveillent le programme pilote en Louisiane et un autre en Arizona. Mehmet Oz, directeur des Centers for Medicare & Medicaid Services, a vanté ces tests et a déclaré qu'ils permettraient aux gens de vérifier leurs revenus « dans un délai de sept minutes ».
« Il y a eu des efforts pour y parvenir dans le passé, mais ils n'ont pas réussi à réaliser ce que nous pouvons réaliser parce que nous disposons désormais de technologies », a déclaré Oz lors d'une apparition télévisée en août.
Brian Blase, président du Paragon Health Institute conservateur et architecte clé des changements apportés par Medicaid à la nouvelle loi, est intervenu, affirmant lors d'une récente émission de radio qu'avec l'intelligence artificielle d'aujourd'hui, « les gens devraient pouvoir saisir de manière transparente la façon dont ils passent leur temps ».
KFF Health News a trouvé peu de preuves pour étayer de telles affirmations. Les responsables fédéraux et étatiques ont donné peu d’informations sur les nouvelles technologies testées par les deux pilotes. Ils affirment cependant qu'il se connecte directement aux sites Web des prestataires de services de paie des inscrits à Medicaid, plutôt que d'utiliser l'intelligence artificielle pour tirer des conclusions sur leurs activités.
Oz a déclaré que les efforts de l'administration Trump avaient commencé « dès que le projet de loi avait été signé » en juillet. Mais les travaux sur les programmes pilotes ont commencé sous l’administration Biden.
Et Medicaid est un programme étatique-fédéral : le gouvernement fédéral contribue à la plupart des fonds, mais c'est aux États de les administrer, et non au gouvernement fédéral.
« Oz peut dire : 'Oh non, nous allons résoudre ce problème. Nous allons le faire.' Eh bien, ils ne gèrent pas réellement le programme », a déclaré Joan Alker, chercheuse en politiques de santé au Centre pour les enfants et les familles de Georgetown.
Les responsables ont également fourni peu de détails sur l'efficacité des projets pilotes pour aider les inscrits à Medicaid ou à d'autres programmes d'intérêt public.
Le manque d’informations fait craindre à certains responsables d’État et chercheurs en politiques de santé que l’administration Trump ne manque de solutions viables pour aider les États à mettre en œuvre les règles de travail. En conséquence, disent-ils, les personnes ayant un droit légal aux prestations Medicaid pourraient en perdre l’accès.
« Ce qui m'empêche de dormir la nuit, c'est la peur que les membres éligibles à Medicaid et qui tentent d'obtenir des services de soins de santé passent entre les mailles du filet et perdent leur couverture », a déclaré Emma Sandoe, directrice de Medicaid dans l'Oregon.
Les responsables impliqués dans les projets de Louisiane et d'Arizona ont refusé de répondre à de nombreuses questions spécifiques sur leurs efforts, orientant plutôt KFF Health News vers des responsables fédéraux.
Les porte-parole des départements Medicaid et Economic Security de l'Arizona – respectivement Johnny Córdoba et Brett Bezio – n'ont pas partagé de données sur le nombre de personnes ayant participé au test pilote de l'État ni décrit les résultats. Ils ont déclaré que le projet pilote avait été utilisé uniquement pour vérifier l'éligibilité au programme fédéral d'assistance nutritionnelle supplémentaire, un programme plus petit que Medicaid.
La Community Food Bank of Southern Arizona, une organisation à but non lucratif qui aide les gens à bénéficier de ces avantages SNAP, n'avait pas entendu parler du programme pilote.
Les responsables de l’État et les chercheurs en politique de santé ont déclaré qu’aucun des deux programmes pilotes ne pouvait confirmer si une personne satisfaisait à d’autres activités admissibles – telles que le service communautaire – ou à l’une des nombreuses exemptions. Les outils testés ne peuvent vérifier que les revenus.
Andrew Nixon, directeur des communications du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, qui supervise l'agence d'Oz, a écrit dans un communiqué que les outils numériques que les responsables souhaitent partager avec les États « sont en grande partie en cours de développement ».
L'une des personnes chargées de ce développement est Michael Burstein, un ingénieur logiciel qui, jusqu'à récemment, travaillait au US Digital Service, devenu plus tard connu sous le nom de Department of Government Efficiency.
Alors que le service numérique américain était transformé en DOGE, Burstein et d'autres membres du personnel sont partis et ont lancé une organisation à but non lucratif appelée Digital Public Works pour finir de prendre en charge la technologie afin de permettre aux gens de vérifier plus facilement leurs revenus pour l'inscription à Medicaid.
Mais sans l'autorisation des représentants de l'État, Burstein ne décrirait pas l'outil en cours de développement, se contentant de dire qu'il est avant tout mobile, qu'il peut vérifier rapidement les revenus d'un client nouveau ou fidèle, « et nous en sommes plutôt satisfaits ».
Les agences d'État qui gèrent les programmes de prestations, telles que Medicaid et SNAP, manquent de personnel et utilisent des systèmes d'éligibilité différents, dont beaucoup doivent être mis à jour, ce qui rend leur amélioration « une tâche difficile », a-t-il déclaré.
Les 200 millions de dollars de coûts de démarrage que le gouvernement fédéral a réservés aux systèmes de suivi des exigences de travail équivaut à environ quatre fois ce qu'il en coûte pour administrer le seul programme d'exigences de travail Medicaid de Géorgie.
Cet État, qui dispose du seul programme actif d'exigence de travail du pays, appelé Georgia Pathways to Coverage, a obtenu en septembre une prolongation temporaire, malgré un récent rapport d'un organisme de surveillance fédéral affirmant qu'il n'avait pas bénéficié d'une surveillance fédérale suffisante. Un processus d'inscription compliqué a maintenu le nombre d'inscriptions au programme bien en deçà des projections de la Géorgie.
La loi de Trump sur les impôts et les dépenses permet aux États de demander un délai supplémentaire – jusqu'à la fin de 2028 – pour commencer à appliquer les règles, mais uniquement avec l'approbation du secrétaire du HHS, Robert F. Kennedy Jr. Elle permet également aux comtés ayant des taux de chômage élevés d'être exemptés, mais les États doivent demander cette exemption.
Même avec une application que les États peuvent utiliser pour prouver que les gens sont éligibles à Medicaid, les inscrits auraient toujours besoin de savoir que cette application existait et comment l'utiliser – ce qui n'est pas acquis, a déclaré Alker. Il n’y a également aucune garantie qu’ils disposent d’un service cellulaire ou d’un accès Internet fiable. Comme l’a rapporté KFF Health News, des millions d’Américains vivent dans des zones rurales sans Internet fiable.
Des fournisseurs privés ont également travaillé sur de telles applications, a déclaré Jennifer Wagner, qui étudie l'éligibilité et l'inscription à Medicaid au Center on Budget and Policy Priorities. Wagner a déclaré qu'elle avait vu plusieurs fournisseurs présenter des produits qu'ils prévoyaient de proposer aux États pour les règles de travail. Beaucoup ont une portée limitée, a-t-elle déclaré, comme ceux des tests pilotes.
« Personne n'a de solution magique qui garantirait que les personnes éligibles ne perdent pas leur couverture », a-t-elle déclaré.
