De nouvelles données montrent que la manière dont les médicaments parviennent aux patients peut être tout aussi importante que ce qui est prescrit, les systèmes de distribution apparaissant comme un facteur clé de l'observance, de l'abordabilité et des résultats de santé à long terme.
Révision : Modèles de prestation pour améliorer l’observance des médicaments contre les maladies chroniques dans les soins primaires. Crédit d’image : photographie d’ako/Shutterstock
Dans une revue récente publiée dans Les soins primaires du Lancetun groupe d'auteurs a examiné comment différents modèles de prestation de médicaments influencent l'accès, l'abordabilité et l'observance du traitement à long terme des maladies chroniques dans divers systèmes de santé. L'analyse souligne qu'aucun modèle de prestation unique n'est universellement optimal et que l'efficacité dépend du contexte, de la réglementation, des besoins des patients, ainsi que des contraintes locales en matière de remboursement et d'infrastructure.
Sommaire
Fardeau des maladies chroniques et défis en matière d’observance
Près de 75 pour cent des décès dans le monde sont causés par des maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires et le diabète, que le Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est classée dans la catégorie des maladies non transmissibles nécessitant dans tous les cas une prise en charge à long terme ou à vie plutôt qu'un traitement strictement à vie. Pourtant, des millions de personnes ont du mal à prendre régulièrement les médicaments prescrits. Si les doses oubliées sont souvent attribuées au comportement des patients, des obstacles réels tels que les coûts élevés, les longues distances à parcourir pour se rendre aux pharmacies, les systèmes de santé fragmentés, les intervalles de délivrance courts, l'accès numérique limité et les politiques de remboursement susceptibles d'encourager des cycles de prescription plus courts jouent un rôle majeur.
La livraison à domicile, l’automatisation et l’expansion des services de santé numériques ont créé de nouvelles opportunités, et l’intérêt pour la manière dont les systèmes de délivrance de médicaments influencent l’observance s’est accru. Plutôt que d’identifier un seul meilleur modèle de prestation, l’analyse met en évidence la façon dont les différents modèles fonctionnent dans différentes conditions du système de santé, avec des preuves variant selon le type de maladie, la réglementation nationale et les structures de financement des soins de santé.
Pourquoi les systèmes de prestation affectent les soins quotidiens
Les médicaments ne sont efficaces que lorsque les gens peuvent y accéder et les prendre régulièrement. Pour les personnes souffrant d'hypertension ou de diabète, les renouvellements manqués ont été associés à un moindre contrôle de la maladie, à une augmentation des complications, des hospitalisations et de la mortalité, sans établir de causalité directe dans chaque contexte. Le succès ou l’échec du traitement est souvent influencé par les systèmes de prestation, notamment les politiques d’intervalle de délivrance, la logistique d’accès et les barrières financières.
Ramassage traditionnel en pharmacie en personne
Le retrait physique en pharmacie reste le modèle de prestation le plus répandu dans le monde. Les patients se rendent dans les pharmacies communautaires ou hospitalières pour obtenir des ordonnances, ce qui permet aux pharmaciens de fournir des conseils, d'identifier les interactions médicamenteuses et de soutenir l'utilisation appropriée des médicaments. Dans les pays à revenu élevé, les pharmacies offrent souvent des services supplémentaires, tels que des contrôles de tension artérielle et des examens de médicaments, tandis que dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, elles constituent également un premier point de soins important.
Ce modèle présente également des limites. Les longs temps de trajet, les périodes d'attente et les frais élevés peuvent perturber les réapprovisionnements réguliers et réduire l'observance. Par exemple, les données australiennes citées dans l’étude suggèrent que les frais liés à la délivrance en pharmacie représentaient un peu plus de 50 pour cent des coûts de délivrance des médicaments antihypertenseurs, reflétant l’influence des cadres de remboursement plutôt que les dépenses nationales totales de santé.
Modèles de livraison en pharmacie par correspondance
Les pharmacies par correspondance livrent les médicaments directement à domicile ou sur les lieux de travail, généralement en livraison dans un délai de 60 ou 90 jours. Cette approche réduit le temps de trajet et peut améliorer l'observance, en particulier pour les maladies chroniques. De grandes organisations telles que la Veterans Health Administration des États-Unis ont démontré que la livraison centralisée du courrier peut réduire les coûts tout en favorisant une distribution à grande échelle, bien que les avantages signalés varient selon les systèmes de santé et les populations de patients.
De nombreuses estimations d’observance dans ces systèmes reposent sur des mesures indirectes telles que la couverture du renouvellement des ordonnances, qui indiquent la possession de médicaments plutôt que leur ingestion confirmée. La livraison par correspondance dépend également de services postaux et de cadres réglementaires fiables. Les retards, les pertes de colis et les problèmes liés aux médicaments sensibles à la température, tels que l'insuline, peuvent perturber leur consommation régulière.
Pharmacies numériques et plateformes de consommateurs
Les pharmacies électroniques se sont développées rapidement pendant la pandémie de COVID-19. La commande en ligne et la livraison à domicile sont souvent associées aux pharmacies physiques pour respecter la réglementation. Les modèles destinés directement au consommateur intègrent la prescription, la distribution et la livraison au sein d’une seule plateforme.
Aux États-Unis, certains services de vente directe aux consommateurs ont réduit le coût des médicaments en éliminant les majorations et en améliorant la transparence des prix, attirant ainsi les personnes non assurées confrontées aux prix élevés des médicaments. L'étude souligne que le conseil n'est pas nécessairement absent mais doit être intentionnellement intégré par le biais de la consultation numérique, de la surveillance des pharmaciens et des garanties réglementaires afin de minimiser les risques tels que les médicaments contrefaits ou les prescriptions inappropriées. Les résultats en matière de sécurité dépendent de la surveillance réglementaire, de la participation professionnelle et de la culture numérique.
Automatisation, drones et technologies émergentes
Les nouvelles technologies de livraison améliorent l’accès dans les zones reculées. Les drones, les casiers intelligents et les unités de distribution automatisées peuvent réduire les temps d’attente et apporter les médicaments directement aux patients. En Afrique, les drones ont livré avec succès des vaccins, des produits sanguins et des fournitures d’urgence.
Les preuves étayant l’administration systématique de médicaments contre les maladies chroniques grâce à ces technologies restent émergentes plutôt que pleinement établies. Le coût, l’infrastructure et la complexité réglementaire continuent de limiter une adoption généralisée, la plupart des preuves provenant de programmes pilotes et de logistique d’urgence plutôt que d’une mise en œuvre à grande échelle des soins chroniques.
Dispensation de médicaments par les médecins
La dispensation médicale permet aux médecins de fournir des médicaments directement lors des consultations, évitant ainsi des visites séparées en pharmacie. Ce modèle peut améliorer l'accès dans les zones rurales et réduire les délais entre le diagnostic et le traitement. Les exemples cités incluent la Suisse, le Royaume-Uni, les Pays-Bas, les États-Unis et la Chine, avec des différences considérables dans les cadres réglementaires.
Cependant, la délivrance de médicaments par des médecins soulève des conflits d'intérêts potentiels, en particulier dans les systèmes de rémunération à l'acte, où les prescripteurs peuvent bénéficier financièrement de la délivrance de médicaments. Des incitations similaires peuvent exister dans la délivrance en pharmacie, soulignant l’importance d’une réglementation transparente dans tous les modèles. Les systèmes salariés ou financés par des fonds publics peuvent atténuer certains problèmes financiers.
Contraintes au niveau du système et conception des politiques
Les modèles de prestation de médicaments sont façonnés par le financement national, la réglementation, les infrastructures, la conception du remboursement et la capacité numérique. Les systèmes publics donnent souvent la priorité à l’équité mais peuvent avoir du mal à innover rapidement, tandis que les systèmes privés peuvent innover rapidement mais ne servent pas de manière adéquate les populations à faible revenu. Les modèles hybrides tentent d’équilibrer ces objectifs, mais sont souvent confrontés à la rigidité réglementaire, aux défauts des logiciels de prescription existants et aux règles de remboursement qui limitent involontairement les intervalles de délivrance plus longs.
Les preuves indiquent que l'observance est remise en question par des intervalles de délivrance courts, des coûts élevés, des systèmes de distribution fragmentés, des méthodes de mesure de l'observance incohérentes et une normalisation mondiale limitée des définitions de l'observance. L'examen souligne la nécessité de distinguer la rentabilité du système de l'abordabilité pour les patients, qui ne correspondent pas toujours. Des durées de prescription plus longues, l’intégration du support numérique aux soins humains et l’alignement des incitations financières sur les résultats pour les patients peuvent améliorer l’observance.
Les auteurs mettent également l’accent sur les transitions numériques inclusives pour garantir que les personnes âgées, les populations rurales et les personnes ayant une culture numérique limitée ne soient pas exclues. Les impacts environnementaux, notamment les déchets d’emballage et les émissions dues au transport provenant des services de livraison, ont été identifiés comme des préoccupations émergentes nécessitant une évaluation plus approfondie parallèlement aux résultats cliniques et économiques.
Plutôt que de promouvoir un modèle unique, l'étude recommande des systèmes flexibles capables de répondre aux divers besoins des patients, soutenus par une gouvernance solide, une coordination réglementaire et une normalisation internationale des données probantes.
Conclusions générales et implications
La manière dont les médicaments sont délivrés est aussi importante que ce qui est prescrit. Les données suggèrent que les systèmes de prestation influencent l’accès, le coût et l’observance des soins liés aux maladies chroniques, bien que les différences dans la mesure de l’observance et dans la conception des études justifient une interprétation prudente. La distribution traditionnelle en pharmacie reste courante, tandis que les services de vente par correspondance, les pharmacies numériques, l'automatisation et la délivrance par les médecins sont autant d'options viables lorsqu'elles sont correctement réglementées et intégrées.
Les systèmes qui réduisent les coûts, minimisent les charges de déplacement, maintiennent le soutien des patients et équilibrent efficacité et équité sont plus susceptibles de soutenir un traitement à long terme. Le renforcement des infrastructures de prestation, des cadres réglementaires, de la conception centrée sur le patient et de la mesure de l’observance harmonisée au niveau international peut améliorer les résultats en matière de santé et réduire le fardeau mondial des maladies chroniques.
