Un plan de partage des frais médicaux a laissé au pasteur la plupart des coûts

Jeff King63 ans, Lawrence, Kansas

Dette médicale approximative: 160 000 $

Problème médical : Ablation cardiaque

Qu’est-il arrivé: Kareen King l’appelle « l’ultime paradoxe » : l’hôpital qui a sauvé le cœur de son mari l’a également brisé.

Jeff King avait besoin que son rythme cardiaque soit rétabli à la normale grâce à une procédure appelée ablation – le plus tôt possible, a déclaré son médecin. Jeff a demandé à l’hôpital une estimation des coûts, mais a déclaré qu’il n’avait pas eu de réponse avant son intervention chirurgicale prévue en janvier 2021 à Stormont Vail Health à Topeka, Kansas.

La vraie douleur est venue lorsque la facture de 160 000 $ est arrivée par la poste quelques semaines plus tard. Les Kings, qui n’étaient pas assurés à l’époque, étaient responsables de presque tout.

Pour la couverture santé, ils avaient adhéré à un plan de partage des frais médicaux avec une société appelée Sedera, qui décrit son service comme une « approche rafraîchissante de non-assurance pour gérer les coûts de santé importants et inattendus ». Avec cette alternative à l’assurance maladie, les adhérents s’engagent à partager les dépenses des uns et des autres. Les plans sont souvent confessionnels et ont gagné en popularité car ils peuvent être moins chers que l’assurance traditionnelle – les Kings ont déclaré que leur plan coûtait 534 $ par mois, plus 118 $ supplémentaires par mois pour rejoindre un cabinet médical direct de soins primaires.

Mais les plans de partage offrent moins de protections que l’assurance et sont assortis de conditions. Les Kings ont déclaré que leur plan ne couvrait pas entièrement les conditions préexistantes comme la maladie cardiaque de Jeff pendant les deux premières années de couverture – et il avait besoin de la chirurgie après 16 mois.

Dans un communiqué, un porte-parole de Sedera a déclaré qu’il était important que les membres comprennent le modèle de partage des coûts et les directives d’adhésion. « Les membres de Sedera les lisent et les acceptent avant de se joindre », indique le communiqué.

Les Kings se sont essayés à toutes sortes de couvertures santé au cours de leurs 42 ans de mariage. Le travail de Jeff en tant que pasteur évangélique dans sa ville natale d’Osage City, Kansas, n’a presque jamais fourni d’assurance pour le couple ou leurs cinq enfants, qui sont tous maintenant adultes. L’exception s’est produite lors du dernier passage de Jeff à la tête d’une congrégation, à partir de 2015. Kareen se souvient s’être sentie « indigne » des 1 800 $ par mois que la congrégation payait pour son assurance.

« Nous n’avions certainement jamais proposé ce genre de primes nous-mêmes », se souvient-elle.

Mais Jeff a décidé qu’il devait quitter cet emploi en 2018. Il a dit qu’il se sentait contraint à des différences avec certains de ses fidèles sur la damnation éternelle (« En tant que parent aimant, je ne pourrais jamais punir mon enfant pour toujours ») et le mariage gay (« Peut-être Dieu est beaucoup plus inclusif que nous »).

Après la démission de Jeff, les Kings ont brièvement acheté une assurance sur le marché de la loi sur les soins abordables, mais l’ont abandonnée plus tard parce qu’ils n’étaient pas éligibles aux subventions et estimaient qu’ils ne pouvaient pas se le permettre.

C’est alors qu’ils ont rejoint le plan Sedera. Ils savaient que la clause de condition préexistante était un pari, mais les médicaments avaient géré la maladie cardiaque de Jeff pendant des années, et ils ne s’attendaient pas à ce qu’il ait besoin de procédures médicales pour y remédier.

Qu’est-ce qui est cassé : Sans assurance parrainée par l’employeur ni subventions fédérales pour financer leur couverture, les Kings se sont sentis exclus de l’assurance traditionnelle. Mais le fait de ne pas être assuré les a exposés à des frais d’hospitalisation que les patients ordinaires ne voient généralement jamais.

Les frais hospitaliers sont généralement compris par les économistes de la santé comme ayant peu de ressemblance avec les prix réels qui sont généralement payés. Au lieu de cela, ils sont plutôt une salve d’ouverture dans les négociations à enjeux élevés entre les hôpitaux essayant d’obtenir autant d’argent que possible pour fournir des soins et les compagnies d’assurance essayant de payer le moins possible.

Mais les patients n’ont pas le pouvoir de négociation des grands assureurs, qui peuvent couvrir des centaines de milliers de patients dans la zone de chalandise d’un hôpital donné. Pour des patients comme Jeff, le principal recours est de passer par le programme d’aide financière d’un hôpital, bien que même avec cette aide, de nombreux patients ne peuvent pas payer les factures que les hôpitaux leur envoient.

Le programme d’aide de Stormont Vail a finalement fait tomber environ 107 000 $ sur la facture initiale de Jeff. Sedera a fourni un négociateur pour l’aider à négocier les coûts.

Stormont Vail a fourni 19,5 millions de dollars d’aide financière au cours de l’année d’imposition 2020 et a annulé environ 13 millions de dollars de créances irrécouvrables, selon les déclarations de revenus. Ses revenus nets provenant des services aux patients étaient de 838,7 millions de dollars.

Bill Lane, un administrateur de Stormont Vail, a déclaré qu’en plus de fournir une aide financière, l’hôpital travaille avec des patients confrontés à des factures élevées et propose des plans de paiement sans intérêt. Les paiements sont souvent de l’ordre de 10% du revenu mensuel d’une personne, a déclaré Lane. Pour certains patients, l’hôpital a un programme de « rabais catastrophique » qui plafonne leur solde à 30% du revenu brut de leur ménage. L’hôpital travaille également avec une banque locale pour fournir des prêts aux patients afin de payer leurs factures. Et l’hôpital envoie parfois les soldes des patients aux agences de recouvrement de créances.

Lane a déclaré qu’il recommandait généralement aux patients de souscrire une assurance traditionnelle. Il a également déclaré que l’hôpital propose désormais un « module d’estimation des patients » et suggère aux patients d’attendre pour planifier une intervention chirurgicale, si possible, s’ils veulent une estimation « pour prendre une décision éclairée ».

Ce qui reste: Malgré la période d’attente de deux ans de Sedera pour couvrir les conditions préexistantes, le plan a donné à Jeff 15 000 $ pour l’aider avec ses factures. Après que Jeff ait payé cela à l’hôpital, puis négocié pendant plusieurs mois, son solde final a été réduit à 37 859,34 $ en novembre 2021.

Pour son plan de paiement, Jeff a déclaré qu’on lui avait dit que l’hôpital accepterait pas moins de 500 $ par mois, l’équivalent d’un paiement hypothécaire supplémentaire pour les Kings. Jeff estime qu’il faudra plus de six ans à la famille pour le rembourser.

« Je ne m’attendais pas à ce que cela ne me coûte rien », a déclaré Jeff, « mais je ne m’attendais pas non plus à ce que cela s’est avéré être. »

Les Kings rassemblent les fonds pour payer ce qu’ils doivent à l’hôpital. Quelques mois après l’ablation de Jeff, ils ont vendu leur maison à Osage City – où ils ont élevé cinq enfants et où Jeff a grandi – et ont acheté une petite maison à Lawrence. Ils avaient espéré utiliser cet argent pour constituer leur compte de retraite, car les décennies de travail pastoral de Jeff n’incluaient pas de pension ni de 401 (k).

Au lieu de cela, la vente de la maison aide à payer la dette médicale de Jeff. Kareen a des emplois à temps partiel et le couple a également tiré parti de sa police d’assurance-vie.

Jeff a commencé à travailler comme aumônier d’hospice – pour le revenu supplémentaire, mais surtout pour qualifier le couple pour l’assurance maladie. Cela signifiait moins de temps pour son projet passionné, la gestion d’une organisation à but non lucratif appelée Transmuto à travers laquelle il fournit des conseils spirituels.

En février, Kareen a de nouveau vérifié si le couple pouvait se permettre une assurance Affordable Care Act afin que Jeff puisse retourner à Transmuto à plein temps. Ses recherches sur Google pour le marché de l’assurance maladie du gouvernement fédéral (healthcare.gov) l’ont plutôt involontairement amenée sur des sites Web qui vendent des informations sur les consommateurs aux courtiers d’assurance. S’adressant à l’un de ces courtiers au téléphone, elle a acheté ce qu’elle a dit qu’on lui avait dit être un plan Aetna. Mais il s’est avéré qu’il s’agissait d’une adhésion à un plan de partage des coûts avec une société appelée Jericho Share, qui a reçu plus de 160 plaintes sur le site Web du Better Business Bureau au cours de la dernière année.

Le porte-parole de Jericho Share, Mark Hubbard, a déclaré dans un communiqué que l’organisation « accorde des remboursements complets en cas de confusion chez les consommateurs » et continue « d’évaluer et de mettre à jour nos efforts de marketing pour accroître la transparence et la sensibilisation ».

Hubbard a également déclaré que Jericho Share coopère avec les régulateurs de Californie et du New Hampshire qui se sont demandé si l’organisation répondait aux exigences de l’État d’un ministère de partage des soins de santé. La Californie se demande également si Jericho Share a effectivement reçu le statut d’organisation à but non lucratif 501(c)(3) de l’IRS.

Après avoir annulé ce plan et récupéré leur argent, les Kings ont finalement souscrit à un plan de marché Affordable Care Act. Jeff a réduit ses heures en tant qu’aumônier, libérant plus de temps pour Transmuto. Dans l’ensemble, le couple se sent plutôt chanceux.

« C’est tellement tragique la façon dont notre système est », a déclaré Jeff. « Cela met tant de gens dans des situations financières impossibles. »

À propos de ce projet

« Diagnosis: Debt » est un partenariat de reportage entre KHN et NPR explorant l’ampleur, l’impact et les causes de la dette médicale en Amérique.

La série s’appuie sur le « KFF Health Care Debt Survey », un sondage conçu et analysé par des enquêteurs d’opinion publique de KFF en collaboration avec des journalistes et des éditeurs de KHN. L’enquête a été menée du 25 février au 20 mars 2022, en ligne et par téléphone, en anglais et en espagnol, auprès d’un échantillon national représentatif de 2 375 adultes américains, dont 1 292 adultes ayant une dette de soins de santé actuelle et 382 adultes ayant une dette de soins de santé en les cinq dernières années. La marge d’erreur d’échantillonnage est de plus ou moins 3 points de pourcentage pour l’échantillon complet et de 3 points de pourcentage pour ceux qui ont une dette actuelle. Pour les résultats basés sur des sous-groupes, la marge d’erreur d’échantillonnage peut être plus élevée.

Des recherches supplémentaires ont été menées par l’Urban Institute, qui a analysé le bureau de crédit et d’autres données démographiques sur la pauvreté, la race et l’état de santé pour explorer où la dette médicale est concentrée aux États-Unis et quels facteurs sont associés à des niveaux d’endettement élevés.

Le JPMorgan Chase Institute a analysé les dossiers d’un échantillon de titulaires de cartes de crédit Chase pour examiner comment les soldes des clients peuvent être affectés par des dépenses médicales importantes.

Des journalistes de KHN et NPR ont également mené des centaines d’entretiens avec des patients à travers le pays ; s’est entretenu avec des médecins, des chefs de file de l’industrie de la santé, des défenseurs des droits des consommateurs, des avocats spécialisés en dette et des chercheurs ; et passé en revue des dizaines d’études et d’enquêtes sur la dette médicale.