Une étude révèle de graves fautes professionnelles à l'origine d'un groupe de botulisme

Les enquêteurs ont découvert des flacons de toxines dangereusement mal étiquetés et des manquements alarmants en matière de sécurité des praticiens, révélant comment une industrie cosmétique sous-réglementée exposait les patients à une paralysie potentiellement mortelle.

Communication rapide : Une épidémie locale de botulisme iatrogène associée à des injections cosmétiques de produits contenant de la neurotoxine botulique, Angleterre, 2025. Crédit d'image : marevgenna/Shutterstock

Dans un récent rapport rapide publié dans la revue Eurosurveillancedes chercheurs du Royaume-Uni ont détaillé l'enquête sur une épidémie localisée de 25 cas de botulisme iatrogène dans le nord-est de l'Angleterre, soulignant les risques rares mais graves de botulisme dû aux injections cosmétiques, en particulier celles impliquant des produits sans licence ou mal étiquetés administrés en dehors des environnements cliniques réglementés.

L'étude cas-témoins a identifié de fortes associations entre l'épidémie et deux praticiens spécifiques (p < 0,001), ainsi que l'utilisation d'un produit cosmétique sans licence (p < 0,001). Bien que la causalité n'ait pas pu être établie de manière définitive, les tests en laboratoire du produit saisi ont révélé que sa puissance était environ 85 % supérieure à celle indiquée sur l'étiquette, soulignant les dangers liés à des fournitures cosmétiques mal réglementées et la nécessité de renforcer les normes de sécurité.

Arrière-plan

Le botulisme est une maladie paralytique rare mais grave (potentiellement mortelle) causée par la bactérie. Clostridium botulique. Les symptômes du botulisme, qui surviennent en réponse aux toxines produites par ces bactéries, comprennent une faiblesse grave, une vision floue, un discours tendu et, éventuellement, une paralysie complète.

De plus en plus de publications identifient les maladies d'origine alimentaire C. botulique la contamination comme source la plus fréquente de la maladie. Cependant, d'autres sources de botulisme, notamment le botulisme infantile et les cas transmis par contamination des plaies, sont de plus en plus étudiées en raison de leurs conséquences souvent graves et entraînant une hospitalisation.

Le botulisme iatrogène survient lorsqu'une forme purifiée de neurotoxine botulique (BoNTl'ingrédient actif des produits cosmétiques comme le Botox) est mal administré ou utilisé à des doses excessives (dangereuses) lors d'interventions médicales ou cosmétiques. Des études récentes ont montré que la toxine peut se propager de manière systémique, provoquant une paralysie descendante pouvant se manifester par des paupières tombantes, une vision floue, des difficultés à avaler, des difficultés respiratoires et, dans les cas graves, une insuffisance respiratoire.

En Angleterre, le botulisme est classé comme une maladie à déclaration obligatoire, ce qui oblige les cliniciens à signaler tout cas suspect au UKHSA. En juin 2025, l'UKHSA a été alertée d'un groupe de neuf patients du nord-est de l'Angleterre présentant des symptômes de botulisme après avoir reçu des injections cosmétiques dans un cadre résidentiel ou non clinique. Cette alerte a déclenché une enquête de santé publique multi-agences, détaillée dans le présent rapport.

À propos de l'étude

Le présent rapport rapide détaille l'enquête approfondie sur l'épidémie menée par l'UKHSA en collaboration avec les conseils locaux et le MHRA. L'enquête comportait trois volets principaux : (1) une surveillance épidémiologique, (2) une étude cas-témoins et (3) une enquête environnementale.

Premièrement, la surveillance épidémiologique a établi un MIT pour coordonner la réponse à l'épidémie du nord-est de l'Angleterre, définir un cas probable et suivre toutes les personnes répondant aux critères. Notamment, un cas probable a été décrit comme une personne qui a reçu une injection cosmétique de BoNT d'un praticien du nord-est de l'Angleterre le 1er mai 2025 ou après cette date, a développé au moins un symptôme compatible (tel qu'une difficulté à avaler, une altération de l'élocution ou une difficulté à respirer) dans les quatre semaines et a reçu un diagnostic de botulisme par un professionnel de la santé.

Deuxièmement, l’équipe a mené une étude cas-témoins pour identifier des facteurs de risque spécifiques. Plus précisément, 21 cas (incidence positive de botulisme nécessitant une hospitalisation) provenant d'un comté ont été comparés à 29 témoins. Les contrôles ont été définis comme des résidents locaux qui ont également reçu des injections cosmétiques récentes mais qui ne présentaient aucun des symptômes étudiés. Les données intéressantes comprenaient des facteurs tels que le type de praticien consulté, le produit qu'ils avaient reçu et le nombre d'injections qu'ils avaient reçues. Les cas étaient également plus susceptibles de déclarer avoir reçu un plus grand nombre d'injections que lors de leur rendez-vous précédent (p = 0,029) et, dans certains cas, des injections dans quatre zones du visage ou plus (p = 0,058).

Résultats de l'étude

La présente étude a identifié 25 cas (âge médian = 43 ans) de botulisme iatrogène, avec une apparition approximative des symptômes entre mai et juin 2025. La majorité des patients étaient des femmes (88 %), présentant des symptômes courants comprenant une vision floue (92 %), de la fatigue (92 %), des difficultés à avaler (88 %) et des difficultés respiratoires. Les 25 patients se sont rendus aux urgences d'un hôpital et 16 (64 %) ont nécessité un traitement à l'antitoxine botulique. Tous les patients ont survécu.

Les essais biologiques sur souris sériques effectués sur trois cas se sont révélés négatifs, soulignant les défis diagnostiques dans la confirmation des toxines pour les cas iatrogènes.

Les résultats de l'étude cas-témoins suggèrent que les cas étaient significativement plus susceptibles d'avoir consulté l'un des deux praticiens spécifiques, « A » ou « B » (p < 0,001), et d'avoir reçu un produit sans licence (COR = 39,7 ; 95% CI: 3,8-5 480 ; p < 0,001). Les cas ont également signalé une conformité nettement inférieure des praticiens aux normes de sécurité de base. Par exemple, aucun des cas n’a déclaré avoir reçu un formulaire de consentement ou des informations sur les effets secondaires, contre plus de 80 % des contrôles. De plus, seulement 15 % des cas ont signalé une hygiène des mains, contre 76 % des témoins.

L'enquête environnementale a permis de saisir un produit sans licence contenant du BoNT, le « Produit X », qui avait été utilisé par l'un des praticiens impliqués. Le produit était étiqueté comme ayant une puissance de 200 unités/flacon. Cependant, les tests en laboratoire ont révélé une activité réelle estimée à 370 unités/flacon (IC à 95 % : 327 à 419 unités), soit environ 85 % de plus que l'activité indiquée sur l'étiquette. Les auteurs ont averti que les valeurs d'activité peuvent varier selon le test et le fabricant, les comparaisons sur les étiquettes doivent donc être interprétées avec prudence. Ce produit faisait partie des milliers de flacons de BoNT sans licence interceptés par ROYAUME-UNI autorités depuis 2023, ce qui reflète un problème systémique plus large.

Conclusions

L’épidémie locale détaillée dans le présent rapport sert d’avertissement sur les risques au sein d’un secteur cosmétique en expansion rapide. Les résultats de l'étude ont lié l'épidémie de botulisme du nord-est de l'Angleterre en 2025 à des produits sans licence et mal étiquetés administrés par des praticiens spécifiques, mettant en évidence de multiples points d'échec dans la surveillance des praticiens et l'approvisionnement en produits.

Plutôt que d’attribuer la causalité uniquement à la puissance du produit, les auteurs ont noté que la maladie pouvait résulter du produit lui-même, de la méthode d’administration ou d’une combinaison des deux. L'épisode souligne l'importance du système de licence prévu par le Royaume-Uni pour améliorer la formation des praticiens, les normes d'assurance et la sécurité des produits dans l'industrie des produits cosmétiques injectables.