Une revue systématique et une méta-analyse récentes publiées sur le medRxiv* Le serveur de préimpression a évalué l’innocuité et l’efficacité d’un traitement anticoagulant intensifié chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
Sommaire
Contexte
La pneumonie au COVID-19 est associée à un état d’hypercoagulabilité qui résulte d’une réponse inflammatoire prothrombotique intense et d’une perturbation endothéliale et évolue vers une coagulopathie associée au COVID-19. Ce syndrome est marqué par des niveaux élevés de D-dimères et de fibrinogène et une thrombose microvasculaire pulmonaire, qui est liée au pire résultat clinique du COVID-19.
Des études ont observé un risque accru de thrombose chez les patients COVID-19, en particulier ceux atteints de COVID-19 sévère. Le risque de thrombose veineuse est élevé même en cas d’utilisation d’un traitement anticoagulant prophylactique standard. Quelques études (non comparatives) ont suggéré que l’utilisation d’une dose intensifiée d’anticoagulant pourrait réduire les complications thrombotiques. Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont noté des effets incohérents de l’utilisation de traitements anticoagulants intensifiés sur les résultats de la COVID-19.
L’article
Les auteurs ont recherché des ECR qui comparaient le dosage intensifié d’anticoagulants au dosage prophylactique standard pour les patients COVID-19. La dose intensifiée a été définie comme une dose thérapeutique ou intermédiaire, à savoir 1 mg/kg d’énoxaparine une fois par jour ou l’équivalent. Il n’y avait aucun biais dans la sélection des articles, c’est-à-dire le type d’anticoagulant, le statut de publication (publié ou préimprimé) ou la langue.
Une recherche électronique a été effectuée le 19 septembre 2021 et le 19 janvier 2022, en utilisant MEDLINE, Scopus, la base de données COVID-19 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la bibliothèque Cochrane. Le réseau de registres d’essais de l’OMS et les bases de données d’essais cliniques ont été passés au crible pour récupérer les essais récemment conclus ou en cours, tandis que PROSPERO a été utilisé pour obtenir des revues systématiques.
L’objectif principal était d’étudier la mortalité toutes causes confondues à la sortie ou au suivi. La thromboembolie veineuse (TEV), la thrombose artérielle, d’autres événements thrombotiques et le décès ont été inclus pour évaluer l’efficacité du traitement. Le critère critique de sécurité mesuré était l’hémorragie non majeure et les autres événements hémorragiques. De plus, les effets de l’intensification de l’anticoagulation ont été analysés les jours où une assistance respiratoire et organique était nécessaire.
Les chercheurs ont examiné plus de 2400 dossiers et finalisé 11 études qui correspondaient à l’éligibilité à l’inclusion, comprenant des données sur 5873 adultes avec des diagnostics de COVID-19 confirmés en laboratoire. Parmi celles-ci figuraient cinq études basées sur des unités de soins intensifs (USI) sur 1979 patients gravement malades ; cinq études portaient sur 3616 patients hospitalisés (service général) et une étude a rapporté des résultats sur 278 patients ambulatoires. Neuf études comparaient l’utilisation de l’héparine non fractionnée (UFN), de l’héparine thérapeutique de bas poids moléculaire (HBPM), de l’apixaban ou du rivaroxaban à la thromboprophylaxie standard, et deux autres étaient des études en USI comparant l’énoxaparine (dose intermédiaire) à une dose standard d’énoxaparine .
Parmi les 11 études, 41 % étaient des femmes ; l’âge médian variait entre 52 et 71 ans. Parmi ceux-ci, 38 % ont reçu des médicaments antiviraux au départ, contre 64 % qui ont reçu des corticostéroïdes. Les personnes atteintes de diabète constituaient 30 % de l’échantillon, tandis que 45 % ont déclaré faire de l’hypertension. Une maladie cardiaque chronique a été observée chez 8 %, tandis qu’une maladie pulmonaire chronique a été documentée chez 17 %.
Une mortalité toutes causes confondues a été observée chez 16,7% dans la cohorte anticoagulation intensifiée contre 17,9% dans le groupe prophylactique standard. Les auteurs ont noté qu’un traitement anticoagulant intensifié n’était pas associé à une réduction du risque de mortalité. Le risque de TEV était faible avec un traitement anticoagulant intensifié par rapport à la prophylaxie standard. De plus, l’anticoagulation intensifiée était associée à un risque réduit d’issue thrombotique composite ou de décès.
Dans l’ensemble, le risque de thrombose était plus faible avec un traitement intensifié, mais il n’y avait aucune preuve suggérant la même chose pour la thrombose artérielle. Les événements hémorragiques majeurs étaient plus nombreux avec la thérapie intensifiée par rapport à la prophylaxie, avec 1,3 % dans la cohorte de la thérapie intensifiée subissant des saignements contre 1,3 % dans le groupe prophylactique. Notamment, d’autres saignements non majeurs et tout événement hémorragique présentaient des risques élevés avec une anticoagulation intensifiée.
Une légère diminution de la mortalité a été notée au sein du service général des patients hospitalisés avec une forte hétérogénéité et une faible précision. Les dosages intermédiaires et thérapeutiques n’avaient pas de différences significatives dans la mortalité, bien que l’hétérogénéité ait été importante parmi les essais avec dosage thérapeutique.
conclusion
La méta-analyse actuelle couvrant les données de 11 ECR sur 5873 personnes a observé qu’un traitement anticoagulant intensifié n’avait aucun effet sur la mortalité des patients hospitalisés COVID-19. Néanmoins, l’intensification du traitement était associée à un risque réduit de TEV, y compris les résultats composites de TEV et de décès, mais avec un risque élevé d’hémorragie majeure.
Malgré une réduction significative des événements de TEV avec un schéma posologique intensifié d’anticoagulants, aucun avantage en termes de survie n’a été observé. L’une des raisons plausibles de l’absence de réduction de la mortalité pourrait être que le risque élevé d’hémorragie majeure associé à la thromboprophylaxie standard et une élévation supplémentaire de 74 % avec un traitement intensifié pourraient compenser la réduction de la mortalité due à la TEV. Sur la base des observations, il n’est pas justifiable d’introduire un traitement anticoagulant intensifié pour les patients COVID-19 non gravement malades.
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, guider la pratique clinique/les comportements liés à la santé, ou traités comme des informations établies.
