9 États s'apprêtent à mettre fin à la couverture pour des millions de personnes si Trump réduit le financement de Medicaid

Avec le retour de Donald Trump à la Maison Blanche et la prise de contrôle totale du Congrès par les Républicains en 2025, l'expansion de Medicaid dans le cadre de l'Affordable Care Act est de retour sur le billot.

Plus de 3 millions d'adultes dans neuf États courraient un risque immédiat de perdre leur couverture santé si le Parti républicain réduisait le financement fédéral supplémentaire de Medicaid qui a permis aux États d'élargir l'éligibilité, selon KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News et le Centre universitaire de Georgetown pour les enfants et les familles. C'est parce que les États ont déclenché des lois qui mettraient rapidement fin à l'expansion de Medicaid si le financement fédéral diminuait.

Les États sont l'Arizona, l'Arkansas, l'Illinois, l'Indiana, le Montana, le New Hampshire, la Caroline du Nord, l'Utah et la Virginie.

La loi de 2010 sur les soins abordables a encouragé les États à étendre les programmes Medicaid pour couvrir davantage d'Américains à faible revenu qui ne bénéficiaient pas d'assurance maladie dans le cadre de leur emploi. Quarante États et le District de Columbia ont accepté, étendant l'assurance maladie depuis 2014 à environ 21 millions de personnes et contribuant à faire baisser le taux de non-assurance aux États-Unis à un niveau record.

En échange, le gouvernement fédéral paie 90 % du coût pour couvrir la population élargie. C'est bien plus élevé que la contrepartie fédérale pour les autres bénéficiaires de Medicaid, qui s'élève en moyenne à environ 57 % à l'échelle nationale.

Les groupes politiques conservateurs, qui se sont généralement opposés à l'ACA, affirment que le programme coûte trop cher et couvre trop de personnes. Les démocrates affirment que l'expansion de Medicaid a sauvé des vies et aidé les communautés en élargissant la couverture aux personnes qui ne pouvaient pas se permettre une assurance privée.

Si le Congrès réduit le financement fédéral, l'expansion de Medicaid serait menacée dans tous les États qui y ont adhéré – même ceux qui ne disposent pas de lois de déclenchement – ​​parce que les législatures des États seraient obligées de combler la différence, a déclaré Renuka Tipirneni, professeur agrégée à l'Université de École de santé publique du Michigan.

Les décisions de maintenir ou de freiner l'expansion « dépendraient de la politique au niveau de l'État », a déclaré Tipirneni.

Par exemple, le Michigan a approuvé un déclencheur dans le cadre de son expansion Medicaid en 2013, alors qu’il était contrôlé par un gouverneur et une législature républicains. L’année dernière, alors que le gouvernement était contrôlé par les démocrates, l’État a supprimé son déclencheur de financement.

Six des neuf États dotés de lois de déclenchement – ​​l’Arizona, l’Arkansas, l’Indiana, le Montana, la Caroline du Nord et l’Utah – ont voté pour Trump lors des élections de 2024.

La plupart des déclencheurs des neuf États entrent en jeu si le financement fédéral tombe en dessous du seuil de 90 %. Le déclencheur de l'Arizona éliminerait son expansion si le financement tombait en dessous de 80 %.

La loi du Montana annule l'expansion en dessous de 90 % de financement, mais permet qu'elle se poursuive si les législateurs identifient un financement supplémentaire. En vertu de la loi de l’État, les législateurs du Montana doivent autoriser à nouveau l’expansion de Medicaid en 2025, sinon l’expansion prendra fin.

Dans les États dotés de déclencheurs, entre 3,1 millions et 3,7 millions de personnes perdraient rapidement leur couverture, estiment les chercheurs du KFF et du centre de Georgetown. La différence dépend de la façon dont les États traitent les personnes qui ont été ajoutées à Medicaid avant l'expansion de l'ACA ; ils peuvent continuer à y être admissibles même si l’expansion prend fin.

Trois autres États – l'Iowa, l'Idaho et le Nouveau-Mexique – ont des lois qui obligent leurs gouvernements à atténuer l'impact financier de la perte du financement fédéral d'expansion de Medicaid, mais ne mettraient pas automatiquement fin aux expansions. Avec ces trois États inclus, environ 4,3 millions de personnes inscrites à l’expansion de Medicaid risqueraient de perdre leur couverture, selon KFF.

L'ACA a autorisé l'extension de Medicaid aux adultes dont les revenus atteignent jusqu'à 138 % du niveau de pauvreté fédéral, soit environ 20 783 $ pour un individu en 2024.

Près d'un quart des 81 millions de personnes inscrites à Medicaid à l'échelle nationale participent au programme en raison de son expansion.

« Avec une réduction du taux de contrepartie de l'expansion, il est probable que tous les États devront évaluer s'ils doivent poursuivre l'expansion de la couverture, car cela nécessiterait une augmentation significative des dépenses de l'État », a déclaré Robin Rudowitz, vice-président et directeur du programme Medicaid. et les non assurés chez KFF. « Si les États abandonnent la couverture, il y aura probablement une augmentation du nombre de personnes non assurées, ce qui limiterait l'accès aux soins dans les États rouges et bleus qui ont adopté l'expansion. »

Les États réduisent rarement l'éligibilité aux programmes sociaux tels que Medicaid une fois qu'ils sont accordés.

Les déclencheurs facilitent politiquement la tâche des législateurs des États pour mettre fin à l'expansion de Medicaid, car ils n'auraient pas à prendre de nouvelles mesures pour réduire la couverture, a déclaré Edwin Park, professeur-chercheur au Centre pour les enfants et les familles de l'Université de Georgetown.

Pour voir l’impact des lois sur les déclencheurs, réfléchissez à ce qui s’est passé après l’annulation de la Cour suprême en 2022. Roe c.Wade et, avec lui, le droit constitutionnel à l’avortement. Les législateurs conservateurs de 13 États avaient élaboré des lois qui mettraient automatiquement en œuvre des interdictions au cas où un droit national à l’avortement serait annulé. Ces lois étatiques ont donné lieu à des restrictions qui sont entrées en vigueur immédiatement après la décision du tribunal, ou peu de temps après.

Les États ont adopté des déclencheurs dans le cadre de l’expansion de Medicaid pour convaincre les législateurs sceptiques quant à l’idée de consacrer des dollars d’État à un programme fédéral impopulaire auprès de la plupart des républicains.

On ne sait pas exactement ce que Trump et les républicains du Congrès feront de Medicaid après son entrée en fonction en janvier, mais un indicateur pourrait être une récente recommandation du Paragon Health Institute, une organisation politique conservatrice de premier plan dirigée par l'ancien conseiller en santé de Trump, Brian Blase.

Paragon a proposé qu'à partir de 2026, le gouvernement fédéral supprime progressivement la contrepartie fédérale de 90 % pour l'expansion jusqu'en 2034, date à laquelle elle atteindrait la parité avec la contrepartie fédérale de chaque État pour ses inscrits traditionnels. Dans le cadre de ce plan, les États pourraient toujours bénéficier d'un financement d'expansion de l'ACA Medicaid, mais restreindre la couverture aux inscrits dont les revenus correspondent au niveau de pauvreté fédéral. Actuellement, pour bénéficier d’un financement d’expansion, les États doivent offrir une couverture à tous jusqu’à 138 % du niveau de pauvreté.

Daniel Derksen, directeur du Centre pour la santé rurale de l'Université de l'Arizona, a déclaré qu'il était peu probable que l'Arizona décide d'éliminer son déclencheur et de compenser la perte de fonds fédéraux. « Ce serait difficile à vendre pour le moment, car cela pèserait lourdement sur le budget », a-t-il déclaré.

Medicaid a déjà été dans la ligne de mire des Républicains à Washington. En 2017, les dirigeants républicains du Congrès ont proposé une législation visant à réduire le financement fédéral de l’expansion, une mesure qui aurait transféré des milliards de dollars de coûts aux États. Ce plan, qui faisait partie d’une stratégie visant à abroger l’Obamacare, a finalement échoué.