L'essai EVOLVED a révélé qu'une intervention précoce de la valvule aortique chez des patients présentant une sténose aortique (SA) sévère asymptomatique et une fibrose de la paroi médiane du myocarde en imagerie par résonance magnétique ne réduisait pas l'incidence du critère d'évaluation principal composite de décès toutes causes confondues ou d'hospitalisations imprévues pour sténose aortique par rapport avec une prise en charge conservatrice guidée par les lignes directrices.
Les résultats ont été rapportés aujourd'hui au TCT 2024, le symposium scientifique annuel de la Cardiovascular Research Foundation (CRF). TCT est la première réunion éducative au monde spécialisée dans la médecine cardiovasculaire interventionnelle. Les résultats ont également été publiés simultanément dans le Journal de l'Association Médicale Américaine.
Le remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale ou par voie transcathéter est le traitement principal de la SA sévère, mais il est réservé aux personnes présentant une maladie symptomatique ou à celles présentant une maladie asymptomatique et une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 %. La fibrose myocardique est un facteur clé de la décompensation ventriculaire gauche dans la SA et constitue un puissant prédicteur de la mortalité des patients.
Un rehaussement tardif du gadolinium sur l'imagerie par résonance magnétique cardiaque peut visualiser directement la fibrose myocardique, fournissant ainsi un marqueur objectif indiquant que le ventricule gauche commence à se décompenser. On ne sait pas si une intervention précoce dans la SA sévère asymptomatique chez les patients atteints de fibrose myocardique peut améliorer les résultats.
L'essai EVOLVED était un essai prospectif multicentrique international, randomisé, ouvert et en aveugle, mené sur 24 sites au Royaume-Uni et en Australie. Les participants étaient asymptomatiques et souffraient de SA sévère (vitesse maximale de la valve aortique ≥ 4,0 m/s, ≥ 3,5 m/s avec une surface valvulaire aortique indexée < 0,6 cm).2/m2). Les principaux critères d'exclusion comprenaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 %, une régurgitation aortique ou mitrale sévère concomitante, un DFGe supérieur à 30 mL/min/1,73 m.2contre-indications à la résonance magnétique ou patients jugés inaptes à l'intervention.
Au total, 427 participants ont été sélectionnés. Parmi ces sujets, 278 étaient éligibles à la résonance magnétique cardiaque et les 224 participants atteints de fibrose myocardique ont été randomisés pour recevoir une intervention précoce (n = 113) ou une prise en charge conservatrice selon les lignes directrices (n = 111). Les 49 participants sans fibrose myocardique ont été inscrits dans un registre d'observation pour maintenir la mise en aveugle. De plus, le choix du remplacement valvulaire chirurgical ou transcathéter a été déterminé par l’équipe locale des valvules cardiaques.
Le délai médian d'intervention était de 15 mois plus court chez les patients randomisés pour une intervention valvulaire. Le critère d'évaluation principal, constitué du décès toutes causes confondues ou d'une hospitalisation imprévue liée à une sténose aortique, n'a pas été atteint (rapport de risque 0,79 (IC à 95 % 0,44 à 1,43, p = 0,44)). Le critère d'évaluation secondaire du décès toutes causes confondues n'a pas non plus été atteint (rapport de risque 1,22 (IC à 95 % 0,59 à 2,51)). Cependant, les hospitalisations non planifiées liées à une sténose aortique étaient moindres dans le groupe d'intervention précoce (rapport de risque 0,37 (IC à 95 % 0,16 à 0,88)). De plus, la classe de symptômes de la NYHA à 12 mois a favorisé le groupe d'intervention précoce (rapport de cotes 0,37 (IC à 95 % 0,20 à 0,70).
Bien qu'une intervention précoce n'ait pas réduit l'incidence du critère d'évaluation principal composite que sont les décès toutes causes confondues ou les hospitalisations imprévues pour sténose aortique, notre étude a révélé d'autres avantages. Le principal avantage de l'intervention précoce semble résider dans la réduction des hospitalisations d'urgence et dans la prévention du développement de symptômes limitants. Cela semble être une conclusion cohérente dans tous les essais menés jusqu'à présent et un résultat important pour les patients atteints de cette maladie. »
Mark R. Dweck, MD, PhD, chaire de cardiologie clinique, Université d'Édimbourg
Dweck a également été chercheur clinique principal à la British Heart Foundation et cardiologue consultant à l'Université d'Édimbourg.
L'étude a été financée par Sir Jules Thorn Charitable Trust.
Le Dr Dweck a signalé les divulgations suivantes : honoraires de consultation/honoraires de Novartis, AstraZeneca, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Amarin, Jupiter Bioventures, Beren et Silence Therapeutics.
