Dès qu'elle est tombée, Deborah Buttgereit savait qu'elle ne pouvait pas éviter d'aller à l'hôpital.
« Je pouvais entendre les os se déplacer dans mon coude », a déclaré Buttgereit, qui avait 60 ans lorsqu'elle a glissé sur une parcelle de glace en décembre à l'extérieur de son appartement à Bozeman, Montana.
Les analyses des urgences ont montré qu'elle avait fracturé son bras gauche près de l'articulation. Les médecins lui ont dit qu'elle avait besoin d'une intervention chirurgicale pour la réparer.
À l'époque, Buttgereit n'avait pas d'assurance maladie – elle avait eu du mal à se permettre une couverture après la mort de son mari. Le système de santé local, Bozeman Health, a estimé que Buttgereit devrait payer 50 560 $ à la place pour la chirurgie ambulatoire pour que son coude soit reconstitué.
L'estimation a noté: « Vous pourriez être facturé davantage si des complications ou des circonstances particulières se produisent. »
Quatre jours après sa chute, Buttgereit a été opéré, ce qui a pris environ trois heures. Lors d'une visite de suivi, a-t-elle dit, son médecin lui a dit que la procédure a fini par être plus compliquée que prévu.
Puis le projet de loi est venu.
Sommaire
La procédure médicale
Buttgereit a brisé son humérus, l'os du bras supérieur qui rencontre deux autres os et forme le coude. La façon dont l'os éclaté est connu comme une fracture humérus distale. Il est rare en ce qui concerne les pauses, ce qui représente seulement environ 2% de toutes les fractures chez les adultes. Mais les personnes âgées, ainsi que les enfants dans des sports à contact élevé, sont plus sujets aux grandes chutes qui conduisent à de telles fractures. La blessure est douloureuse et peut rendre impossible le déplacement du coude.
Certains de ces types de fractures guérissent avec le temps dans une attelle, mais le plus souvent la chirurgie est le seul correctif. Le patient est mis sous anesthésie tandis qu'un chirurgien repositionne des os fragmentés avec des plaques et des vis.
La facture finale
97 998 $. Cela comprend au moins 44 300 $ pour la salle d'opération et l'administration d'anesthésie, plus plus de 50 000 $ pour les fournitures médicales et les implants, telles que les vis et les plaques. Après que l'hôpital a appliqué une remise auto-payante, Buttgereit était sur le crochet pour 78 398,40 $.
Le problème: complications surprise, charges surprenantes
L'hôpital a déclaré que le prix de la chirurgie de Buttgereit avait augmenté parce que les médecins ont rencontré des complications à mi-procédure.
En particulier, la chute avait brisé l'os de Buttgereit en plus de morceaux que son chirurgien ne prévoyait, selon les notes d'exploitation. Cela signifiait que cela a pris plus de temps, de compétences et de fournitures pour reconstruire son coude. Et, comme elle n'était pas assurée, Buttgereit à lui seul a fait face à la charge de payer les coûts plus élevés.
« Je vais effectuer les paiements le reste de ma vie pour tout rembourser », a-t-elle déclaré.
Le mari de Buttgereit est décédé subitement en 2023. Environ un an plus tard, elle a quitté son emploi avec l'entreprise qui les avait utilisées tous les deux. Les souvenirs de lui dans cet espace étaient trop difficiles, a-t-elle déclaré. Cela signifiait également laisser sa couverture santé. Elle a déménagé à Bozeman pour se rapprocher de l'une de ses filles et a trouvé un plan de santé chez Healthcare.gov que le gouvernement fédéral a subventionné en raison de son revenu limité.
Mais elle a également dû faire face à un coût de vie plus élevé à Bozeman que ses prestations de sécurité sociale ne pourraient couvrir, et elle avait besoin d'un travail à temps partiel. Bien que ce nouveau revenu ait aidé à payer ses factures, a déclaré Buttgereit, elle ne s'est plus qualifiée pour le même niveau de couverture subventionnée et ne pouvait pas se permettre son plan. Elle a donc abandonné son assurance maladie.
Environ deux mois plus tard, elle est tombée.
Après avoir obtenu la facture de chirurgie, Buttgereit a commencé à appeler et à envoyer un courriel à l'équipe du service à la clientèle de l'hôpital, demandant comment le prix était passé de l'estimation de 50 560 $ à près de 98 000 $. L'hôpital avait automatiquement appliqué le rabais d'auto-paiement de 19 600 $ à la facture de Buttgereit – 20% du total. Mais cela lui a toujours laissé un onglet de plus de 78 000 $.
Après plus de temps pour réfléchir sans douleur, a-t-elle dit, elle voulait également savoir pourquoi l'estimation initiale était beaucoup plus abrupte que celles qu'elle a trouvées en ligne pour des procédures similaires.
Plus précisément, Buttgereit a demandé comment contester sa facture. Lorsqu'elle a estimé qu'elle ne faisait pas de progrès pour contester les accusations de l'hôpital, elle a posé des questions sur ses options en vertu de la Loi sur les surprises, une loi fédérale sur la protection des consommateurs.
Selon les e-mails examinés par KFF Health News, un employé de Bozeman Health Filling a déclaré à tort Buttgereit que la loi ne s'applique qu'aux services ER. L'employé a déclaré plus tard que Buttgereit avait le droit de contester le projet de loi mais lui avait donné une date limite incorrecte.
Les membres du personnel de l'hôpital ont recommandé à ButtGereit un plan de paiement et de postuler au programme d'aide financière du système de santé.
Erin Schaible, porte-parole de Bozeman Health, a déclaré à KFF Health News que les estimations en ligne ne reflètent pas les détails spécifiques des soins d'un patient. En plus des os brisés notés dans les notes de chirurgie de Buttgereit, Schaible a déclaré que le médecin a identifié des lésions nerveuses en milieu de chirurgie qui nécessitaient des travaux supplémentaires à résoudre.
« Cette situation met en évidence l'importance d'une communication claire et compatissante », a déclaré Schaible. « En réponse, nos chefs d'équipe révisent les protocoles internes pour l'escalade des préoccupations des patients et font rééducation du personnel sur les meilleures pratiques pour communiquer les changements d'estimation des coûts. »
La résolution
Buttgereit a refusé de demander une aide financière, optant plutôt à contester ce qu'elle considère comme une tarification gonflée. À l'aide de Healthcare BlueBook, un outil de comparaison de prix en ligne qui s'appuie sur les données des réclamations d'assurance, Buttgereit a trouvé des procédures similaires variait de 8 000 $ à 40 000 $.
Elle a dit qu'elle pensait qu'il y a également des erreurs sur sa facture et que les complications ne justifiaient pas le prix.
« J'avais envie de passer par l'aide financière que je suis d'accord avec le prix de la facture », a-t-elle déclaré. « Je veux faire réduire le projet de loi sur le front-end et ensuite, si j'ai besoin d'une aide financière, passez-le. »
Une employée de facturation a envoyé un e-mail en mai en mai pour offrir une remise supplémentaire de 7 000 $ si elle configure un plan de paiement. Si elle s'est qualifiée par la suite pour l'aide financière, « nous ajusterons le montant en conséquence », a indiqué l'e-mail.
En juin, l'employé a déclaré à Buttgereit que son compte serait suspendu avant le début d'un processus de collecte: « afin que vous ayez le temps de décider quoi faire. »
Buttgereit a accepté un plan de paiement de 100 $ par mois, bien qu'elle ait continué à contester le total des frais.
À ce rythme, il faudrait environ 60 ans pour rembourser la dette – ou plus, si le système de santé devait facturer des intérêts.
Buttgereit a fait une offre de plus pour obtenir de l'aide: elle a envoyé un e-mail à la Maison Blanche.
Ce mois-ci, au cours de la même semaine, elle a reçu une lettre détaillée de l'hôpital debout par ses accusations, Buttgereit a déclaré qu'elle avait reçu un appel d'un responsable des Centers for Medicare & Medicaid Services, affirmant qu'elle pourrait contester le projet de loi aux responsables fédéraux de la santé.
Le point à emporter
Le meilleur moment pour repousser un prix est avant la chirurgie, lors de la meilleure estimation d'un hôpital sur les coûts, connue sous le nom de «estimation de bonne foi». Sinon, subissant une intervention chirurgicale est considéré comme l'acceptation tacite de ce prix comme référence.
Patricia Kelmar, directrice des campagnes de soins de santé au National Consumer Advocacy Group US PIRG, suit les moyens de s'emmêler financièrement dans l'industrie de la santé. Elle a déclaré que les patients devraient comparer les estimations des coûts en recherchant l'outil de tarification en ligne de leur hôpital (ainsi que ceux des hôpitaux voisins) pour voir si les estimations s'alignent. Mais toutes les procédures ne font pas ces listes, en particulier celles des blessures rares, et la liste de chaque hôpital n'est pas facile d'accès et de navigation.
Après la chirurgie, les patients ont peu de ressources pour lutter contre les gros projets de loi, mais une règle peu connue dans la loi sur les surprises pourrait aider, a déclaré Kelmar.
La loi, qui est entrée en vigueur en 2022, est surtout connue pour protéger les patients contre les projets de loi surprise pour les soins d'urgence hors réseau. Mais il a également créé un processus de litige formel pour les patients non assurés, ou ceux qui paient complètement des procédures non urgences, si leur onglet final est de 400 $ ou plus que l'estimation initiale.
« Il s'agit d'une partie valable et importante pour s'assurer que les patients à paiement de trésorerie ont un chien de garde », a déclaré Kelmar.
Les gens peuvent commencer le processus de litige des patients-fournisseurs en ligne, via le site Web de la CMS, en fournissant des dossiers médicaux et en payant des frais de 25 $. Les patients doivent lancer le processus dans les 120 jours suivant la réception du projet de loi, et le projet de loi ne peut être envoyé à une agence de recouvrement lors de son examen.
Un examinateur indépendant évalue si le prix final est radicalement différent de ce qu'une compagnie d'assurance maladie aurait payé et si la complication était prévisible. Si l'examen constate que le fournisseur de santé a commis une erreur sur le front, les responsables fédéraux de la santé pourraient les obliger à réduire la facture pour correspondre à l'estimation initiale ou aux prix médians que les assureurs.
Buttgereit a déclaré qu'elle avait initialement opté pour la poursuite de ce processus de litige officiel parce que, après un tel examen, le sol serait l'estimation initiale de l'hôpital, et qu'elle avait toujours des questions sur la façon dont cela fonctionnerait. Mais après avoir entendu des CM, Buttgereit a dit que c'était le chemin qu'elle prévoyait de suivre.
« Vous devez vous battre pour vous-même », a-t-elle déclaré. « Je ne sais pas où cela va finir, mais je me sens un peu plus optimiste. »
Le projet de loi du mois est une enquête sur le crowdsourced de KFF Health News et de l'être Well + de Washington Post qui se dissèque et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à faire réduire leurs factures médicales, et il a été cité dans les maisons d'État, à la Capitole américaine et à la Maison Blanche. Avez-vous un projet de loi médical déroutant ou scandaleux que vous souhaitez partager? Parlez-nous de ça!
