La ménopause, ou climatère, est un changement qui se produit et qui, à un moment donné, a un impact profond sur la vie de la moitié de la population mondiale. Les meilleures pratiques en matière de gestion clinique de cette transition ont été publiées plus tôt, en 2014, sous le titre The Practitioner’s Toolkit for Managing the Menopause. La boîte à outils révisée a maintenant été publiée et intègre les résultats publiés les plus récents pour des soins cliniques optimaux.
La boîte à outils originale visait à présenter un cadre facile à utiliser pour les praticiens lors de l’évaluation et du traitement des affections liées à la ménopause. Il a été approuvé par l’International Menopause Society et est utilisé dans le monde entier.
Les auteurs de la boîte à outils révisée de 2023 ont extrait les recommandations clés des lignes directrices et des positions professionnelles ainsi que les déclarations consensuelles sur la ménopause et les affections associées qui ont émergé depuis 2014.
La boîte à outils, publiée dans Climatère, commence par des définitions et une brève description de la physiologie et de la physiopathologie liées à la ménopause. Il présente des symptômes de la ménopause qui peuvent ou non être traités par hormonothérapie ménopausique (MHT) et des lignes directrices sur les antécédents à obtenir.
Basé sur la littérature actuelle, il comprend des organigrammes pour guider le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des femmes souffrant de conditions cliniques associées à la ménopause.
Il fournit des algorithmes cliniques pour aider à décider si la femme est ménopausée ou non. Il guide également le choix d’un traitement hormonal ou non hormonal. Il intègre également des thérapies plus récentes, sous réserve de disponibilité et de restrictions réglementaires qui varient selon les pays.
La boîte à outils comprend un éventail d’options de prise en charge qui peuvent être partagées avec la femme pour l’aider à prendre des décisions communes concernant ses soins. Un exemple est le choix d’utiliser le MHT dans des situations sans lignes directrices actuelles, comme la prévention des fractures dues à une perte osseuse chez les femmes ménopausées asymptomatiques.
La boîte à outils a reçu les éloges de plusieurs organismes professionnels concernés par la santé des femmes pendant la ménopause, notamment l’International Menopause Society, l’Australasian Menopause Society et la British Menopause Society.
Sommaire
Identifier la ménopause
La ménopause fait référence à «l’arrêt définitif des règles chez une femme non hystérectomisée.» Cependant, même si cela peut être exact sur le plan académique, cela ne couvre pas les femmes qui n’ont pas leurs règles avant la ménopause en raison, par exemple, d’une hystérectomie.
Cela a conduit à une définition plus raisonnable de la ménopause : «l’arrêt définitif de la fonction ovarienne.» L’âge moyen varie de 45 à 55 ans dans les pays riches mais est plus précoce dans les pays en développement, ce qui oblige les cliniciens à procéder aux ajustements appropriés lors du diagnostic d’une ménopause précoce ou d’une insuffisance ovarienne prématurée (POI) sur la base des définitions de la boîte à outils.
Les auteurs discutent de la nécessité et de l’exactitude relative des tests hormonaux en tant que prédicteurs de la ménopause, ainsi que des étapes de la ménopause basées sur le cycle menstruel, selon la classification STRAW+10 du Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW).
Les diagnostics différentiels doivent également être exclus, comme les maladies thyroïdiennes ou les causes centrales de l’aménorrhée, ainsi que les affections comme la carence en fer qui sont associées à des symptômes non spécifiques comme la fatigue.
Symptômes liés à la ménopause
Les symptômes pendant la transition peuvent être dus à un excès relatif d’œstrogènes ou à un manque d’œstrogènes, ou aux deux. De nombreux symptômes ne sont pas spécifiques à la ménopause.
Ceux liés à l’insuffisance en œstrogènes comprennent les symptômes vasomoteurs (VMS), les bouffées de chaleur, les sueurs et les symptômes liés aux voies urinaires et reproductives. Ceux-ci servent de base à l’offre de MHT.
Les VMS sont signalés par les trois quarts des femmes ménopausées et continuent d’être présents chez un tiers des femmes entre 65 et 80 ans. Ces symptômes réduisent considérablement le bien-être, à l’instar de la précarité du logement.
Les VMS modérés à sévères sont associés à un risque trois fois plus élevé de symptômes dépressifs modérés à sévères par rapport à l’absence de VMS.
D’autres symptômes au cours de cette période comprennent une mauvaise humeur, des troubles du sommeil, une faible libido, de l’anxiété et de l’irritabilité. Les symptômes musculo-squelettiques au cours de cette période sont plus fréquents chez les femmes asiatiques et répondent souvent au MHT.
En revanche, les symptômes cognitifs ne sont pas traités par le MHT en l’absence de preuves d’efficacité, et une lacune dans la recherche a été identifiée dans ce domaine.
D’autres changements liés à la diminution des œstrogènes comprennent le dépôt de graisse viscérale, le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, l’hyperlipidémie et une perte osseuse plus rapide commençant avant la dernière menstruation. Le risque de fracture augmente et certains ont également signalé une perte de mémoire verbale pendant la périménopause.
Gestion des symptômes de la ménopause
Des mesures de style de vie et de gestion médicale sont présentées. Les facteurs de risque liés au mode de vie comprennent de bonnes habitudes alimentaires, l’exercice physique, l’évitement du tabac et de la consommation excessive d’alcool et le soulagement du stress. Une surveillance régulière des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment l’hypertension et l’hypercholestérolémie, le diabète et les cancers du sein ou de l’appareil reproducteur, est également recommandée.
MHT
L’hormonothérapie de la ménopause est considérée, par les meilleures lignes directrices de pratique clinique (GPC), comme le traitement le plus efficace contre le SVM. Le MHT doit inclure un progestatif pour protéger l’endomètre, lorsqu’il est présent, contre le cancer. L’utilisation d’œstrogènes par voie orale augmente le risque de thromboembolie veineuse (TEV), en particulier au-delà de 60 ans, ce qui rend la voie transdermique préférable pour les femmes à haut risque.
Les androgènes sont d’une utilité limitée, seule la testostérone étant indiquée en cas de faible libido.
Une combinaison d’œstrogène et de progestérone MHT est utilisée pour contrôler le VMS, les troubles du sommeil, les changements d’humeur et la sécheresse urogénitale, ainsi que les symptômes musculo-squelettiques.
Le MHT combiné peut être utilisé de manière cyclique, avec des saignements programmés survenant chaque mois ou en continu si un DIU-LNG est en place. Ces dernières peuvent provoquer des saignements intermenstruels pendant quelques mois, mais 90 % sont aménorrhéiques à un an.
L’œstrogène seul est utilisé après une hystérectomie totale. Les voies possibles incluent les implants oraux, transdermiques, vaginaux ou à granulés, bien que ce dernier soit pour la plupart non réglementé. Les pessaires et crèmes d’œstrogène conviennent à la gestion des symptômes urogénitaux.
D’autres thérapies incluent les œstrogènes en association avec un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM) au lieu de la progestérone et de la testostérone (pour améliorer uniquement la libido). L’efficacité du MHT dans le VMS et les troubles du sommeil est documentée, mais pas pour les symptômes dépressifs. Les suppléments nutritionnels et végétaux ne sont pas utiles dans les cas de SVM modérés à sévères, et ne soulagent pas non plus l’exercice et le stress.
Interventions non hormonales avec une certaine efficacité thérapie cognitivo-comportementale (TCC), qui atténue considérablement le VMS ; et ceux d’efficacité variable comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine, l’oxybutynine à faible dose, la gabapentine, le fézolinetant (un médicament à action centrale) et la clonidine. Une intervention chirurgicale hautement qualifiée appelée blocage des ganglions stellaires soulage également le SVM sévère pendant trois mois maximum, mais sa disponibilité est limitée.
Symptômes de la périménopause
La gestion des perturbations du cycle menstruel, de la contraception et des symptômes de la ménopause chez les femmes en périménopause est également présentée. La pilule contraceptive orale combinée (COCP) aide dans ces trois domaines, mais une évaluation individuelle est essentielle pour minimiser les risques de TEV et d’autres événements indésirables.
Des voies d’administration non orales sont disponibles dans certains pays et permettent à elles seules de contrôler les saignements cycliques. Les femmes peuvent migrer vers le MHT une fois qu’elles n’ont plus besoin du COCP.
Les dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) sont une approche uniquement progestative qui permet une suppression de l’endomètre. Il minimise les saignements chez les femmes souffrant de ménorragie. Ceux-ci peuvent être combinés avec des œstrogènes et protéger l’endomètre jusqu’à cinq ans.
D’autres contraceptifs oraux progestatifs peuvent soulager certains symptômes et fournir une contraception lorsque l’estradiol est contre-indiqué. La progestérone de courte durée est également utile pour régulariser les saignements cycliques.
MHT et ostéopénie
Le MHT pourrait aider à traiter les femmes souffrant d’ostéopénie avant l’âge de 65 ans présentant d’autres facteurs de risque de fractures. Les auteurs proposent également un seuil de densité osseuse pour recommander la MHT, ainsi que l’indice de masse corporelle (IMC) et le temps écoulé depuis la ménopause de chaque femme.
Pour les femmes ménopausées, le MHT prévient les fractures osseuses en stoppant la perte osseuse, quels que soient les autres facteurs de risque, et peut être recommandé aux femmes asymptomatiques de plus de 65 ans, à moins que le risque ne soit trop important.
Risques MHT
Les risques de MHT systémique comprennent la TEV (pour les formulations orales contenant des œstrogènes) et le risque de cancer du sein (pour les COCP oraux mais pas pour les œstrogènes seuls). La progestérone comporte un risque de cancer du sein plus faible que les œstrogènes synthétiques, mais davantage de preuves provenant d’essais contrôlés randomisés sont nécessaires.
La tibolone, bien que généralement sûre à ces égards, augmente légèrement le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique mais réduit le risque de cancer du côlon et du sein d’environ 70 %.
Un changement de régime soulage souvent les effets indésirables du MHT. Un suivi est conseillé pour le MHT systémique pour l’évaluation, l’ajustement de la dose, les tests et pour discuter des problèmes des patients avec les médicaments.
Conclusion
« À notre connaissance, cela reste le seul outil de pratique clinique pour les soins liés à la ménopause qui ait une application internationale..» Les auteurs visent à fournir une norme de base de meilleures pratiques de soins fondées sur des données probantes pour toute femme, quelles que soient ses limitations géographiques ou autres. Le large éventail d’options qu’il couvre encourage les cliniciens à discuter et à informer les femmes sur les choix disponibles avant de prendre une décision commune sur leur prise en charge.