La revascularisation complète guidée par la physiologie réduit les événements ischémiques par rapport à la revascularisation responsable uniquement chez les patients atteints d’infarctus du myocarde (IM) âgés de 75 ans ou plus atteints d’une maladie multivasculaire, selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
Les patients atteints du syndrome coronarien aigu âgés de 75 ans ou plus sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques et leur prise en charge est difficile en raison du manque de preuves solides. Par exemple, la revascularisation complète est bien établie chez les patients plus jeunes, mais son impact chez les patients plus âgés, qui présentent un risque plus élevé de complications, est incertain. Les lignes directrices reflètent ce manque de données, sans recommandations spécifiques sur le type de revascularisation pour les patients âgés atteints d’un infarctus du myocarde et d’une maladie multivasculaire. Les directives de l’ESC stipulent qu’une revascularisation systématique des lésions non responsables doit être envisagée chez les patients atteints d’IM avec élévation du segment ST (STEMI) atteints d’une maladie multivasculaire avant la sortie de l’hôpital. Pour les IM sans élévation du segment ST (NSTEMI), les lignes directrices de l’ESC recommandent d’appliquer les mêmes stratégies interventionnelles chez les patients plus âgés que chez les patients plus jeunes.
Pour combler ce manque de connaissances, l’essai FIRE a examiné si une revascularisation complète basée sur la physiologie coronarienne était supérieure à une stratégie ciblant uniquement le coupable chez les patients âgés atteints d’IM et de maladie multivasculaire. Les patients étaient éligibles s’ils étaient âgés d’au moins 75 ans, avaient été admis à l’hôpital avec STEMI ou NSTEMI, avaient subi avec succès une intervention coronarienne percutanée (ICP) de la lésion coupable et souffraient d’une maladie multivasculaire avec au moins une lésion dans un non-coupable. artère coronaire avec un diamètre de vaisseau minimum de 2,5 mm et une sténose de diamètre visuellement estimée de 50 à 99 %.
Après un traitement réussi de la lésion coupable, les patients ont été randomisés pour recevoir un traitement uniquement coupable ou une revascularisation complète guidée par la physiologie. Les patients du groupe de revascularisation complète guidée par la physiologie ont reçu 1) une évaluation physiologique à l’aide de mesures par fil et par angiographie et 2) une ICP de toutes les lésions non coupables fonctionnellement significatives. L’évaluation physiologique et l’ICP des lésions non coupables étaient autorisées soit pendant l’intervention d’indexation, soit lors d’une procédure par étapes au cours de l’hospitalisation d’indexation. Les patients du groupe revascularisation coupable uniquement n’ont subi aucune évaluation physiologique ni revascularisation des lésions non coupables.
Le critère de jugement principal était un composite de décès, d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de revascularisation coronarienne provoquée par une ischémie survenant dans l’année suivant la randomisation. Un critère de jugement secondaire clé était le critère d’évaluation composite à un an de décès cardiovasculaire ou IM. Les autres critères de jugement secondaires comprenaient les composantes individuelles du résultat principal. Le résultat en matière de sécurité était un composite de lésions rénales aiguës, d’accidents vasculaires cérébraux ou de saignements associés au produit de contraste (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] type 3 ou 5) dans l’année suivant la randomisation.
L’essai a recruté 1 445 patients répartis sur 34 sites en Italie, en Espagne et en Pologne. L’âge médian était de 80 ans et 36,5 % étaient des femmes. Le critère de jugement principal est survenu chez 113 patients (15,7 %) dans le groupe de revascularisation complète guidée par la physiologie et chez 152 patients (21,0 %) dans le groupe coupable uniquement (risque relatif [HR], 0,73 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI], 0,57 à 0,93 ; p=0,01). Le nombre de patients à traiter pour éviter la survenue d’un événement principal était de 19 patients.
Le principal critère de jugement secondaire, à savoir le décès d’origine cardiovasculaire ou IM, semblait être plus faible dans le groupe de revascularisation complète guidée par la physiologie (HR : 0,64 ; IC à 95 %, 0,47 à 0,88). Le nombre de patients à traiter pour prévenir un décès cardiovasculaire ou un IM était de 22 patients. À l’exception de l’accident vasculaire cérébral, chaque composante du critère de jugement principal semblait être plus faible dans le groupe de revascularisation complète guidée par la physiologie, y compris le décès (HR : 0,70 ; IC à 95 %, 0,51 à 0,96) et le nombre de personnes à traiter pour en prévenir un. le décès était de 27 patients. Il n’y avait aucune différence apparente entre les deux groupes dans l’incidence du résultat composite de sécurité, avec un HR de 1,11 pour la revascularisation complète guidée par la physiologie par rapport à la revascularisation coupable uniquement (IC à 95 %, 0,89 à 1,37 ; p = 0,37).
L’essai FIRE fournit des données indispensables sur la sécurité et l’efficacité de la revascularisation complète guidée par la physiologie chez les patients âgés atteints d’IM atteints d’une maladie multivasculaire. La réduction du critère d’évaluation principal avec la revascularisation complète guidée par la physiologie était principalement due à des critères d’évaluation concrets tels que le décès et l’infarctus du myocarde. Les résultats suggèrent que chez les patients âgés atteints d’IM atteints d’une maladie multivasculaire, une revascularisation complète guidée par la physiologie devrait être systématiquement poursuivie. »
Dr Simone Biscaglia, chercheur principal, hôpital universitaire Santa Anna, Ferrare, Italie
