L’angiographie coronarienne fonctionnelle a considérablement réduit les événements cardiovasculaires et amélioré la sécurité par rapport à l’angiographie conventionnelle chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et une maladie multivasculaire. Telle était la principale conclusion de l’essai AIR-STEMI présenté aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2026 et publié simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
La maladie coronarienne multivasculaire – lorsqu’au moins deux artères coronaires sont bloquées – touche près de la moitié des patients atteints de STEMI, un type courant de crise cardiaque. Les lignes directrices de l’ESC recommandent de traiter l’artère bloquée à l’origine de la crise cardiaque (la lésion coupable) ainsi que les autres vaisseaux affectés (lésions non coupables) par intervention coronarienne percutanée (ICP), afin d’obtenir une revascularisation complète. La sélection des lésions non coupables qui doivent être traitées par ICP repose généralement sur l’angiographie.
Expliquant la raison d’être de l’essai AIR-STEMI, le professeur agrégé Simone Biscaglia de l’hôpital universitaire de Ferrare, en Italie, note les limites des approches actuelles : « L’angiographie coronarienne traditionnelle fournit une image bidimensionnelle des vaisseaux rétrécis, qui est subjective puisqu’elle est interprétée par l’œil humain. Mesurer l’importance fonctionnelle de blocages supplémentaires au cours de la procédure coupable peut être difficile. Il décrit comment l’angiographie coronarienne fonctionnelle utilise les images angiographiques déjà acquises lors de la procédure coupable pour reconstruire l’artère coronaire en trois dimensions et estimer le flux sanguin, aidant ainsi les médecins à identifier les lésions non coupables qui nécessitent réellement un traitement. « Nous avons conçu AIR-STEMI pour tester si cette approche pouvait améliorer les résultats chez les patients STEMI atteints d’une maladie multivasculaire », a-t-il déclaré.
AIR-STEMI était un essai initié par des chercheurs et mené dans 21 centres en Italie et au Pakistan, incluant des patients atteints de STEMI et d’une maladie multivasculaire qui avaient subi avec succès une ICP pour la lésion coupable. Les patients ont été randomisés pour compléter une revascularisation guidée par angiographie coronarienne fonctionnelle ou par angiographie conventionnelle. Dans le groupe de coronarographie fonctionnelle, toutes les lésions non coupables éligibles ont été évaluées à l’aide de la réserve de débit fractionnaire (FFR) dérivée de l’angiographie. Les lésions avec une valeur FFR supérieure à 0,80 ont été différées, tandis que les lésions avec une valeur FFR inférieure ou égale à 0,80 ont été traitées par PCI. Les analyses FFR ont été centralisées dans le laboratoire principal. Lorsque l’ICP était indiquée, l’évaluation de la coronarographie fonctionnelle a été utilisée pour planifier le traitement en identifiant le segment responsable de la plus grande altération physiologique. Dans le groupe guidé par angiographie, l’ICP était recommandée pour toutes les lésions non coupables présentant une sténose d’au moins 50 % estimée par angiographie conventionnelle. La population étudiée comprenait 1 823 patients dont l’âge médian était de 66 ans et 24 % étaient des femmes.
Dans le groupe angiographie coronarienne fonctionnelle, 51,9 % des vaisseaux non coupables ont subi une ICP, contre 94,9 % des vaisseaux non coupables dans le groupe guidé par angiographie. Cela s’est traduit par moins de procédures, moins de vaisseaux traités, des segments traités plus courts et une moindre utilisation d’agents de contraste avec la stratégie guidée par la physiologie.
Après un suivi médian de 17,9 mois, le critère d’évaluation principal, à savoir le décès toutes causes confondues, l’IM, l’accident vasculaire cérébral ou la revascularisation coronarienne provoquée par une ischémie, était significativement réduit dans le groupe angiographie coronarienne fonctionnelle par rapport au groupe guidé par angiographie (8,9 % contre 13,7 % ; risque relatif (HR) 0,62 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,47 à 0,83 ; p
Les IM spontanés et liés à l’intervention ainsi que la revascularisation ont été significativement réduits par l’angiographie coronarienne fonctionnelle. Il n’y avait pas de différence significative pour la mortalité toutes causes confondues (3,9 % contre 5,1 % ; HR 0,77 ; IC à 95 % 0,50 à 1,20).
Le principal critère d’évaluation de l’innocuité, à savoir une lésion rénale aiguë ou un saignement majeur associé au produit de contraste, s’est produit moins fréquemment dans le groupe angiographie coronarienne fonctionnelle que dans le groupe guidé par angiographie (4,6 % contre 7,1 % ; HR 0,63 ; IC à 95 % 0,43 à 0,93 ; p = 0,02).
Le professeur agrégé Biscaglia a conclu : « L’angiographie coronarienne fonctionnelle nous a permis de sélectionner et de traiter uniquement les lésions non coupables qui étaient cliniquement importantes, réduisant ainsi les procédures inutiles et le risque de complications. En allant au-delà de la seule estimation visuelle, cette approche rapproche la revascularisation complète de la médecine de précision : traiter les lésions importantes, tout en évitant une ICP inutile dans les lésions qui ne semblent pas limiter le flux sanguin. population à haut risque. »
