Lorsque Paula Chestnut a eu besoin d’une arthroplastie de la hanche l’année dernière, une radiographie préopératoire a révélé des irrégularités dans sa poitrine.
En tant que fumeur pendant 40 ans, Chestnut était à haut risque de cancer du poumon. Un spécialiste de Los Angeles a recommandé à l’homme de 67 ans de subir une IRM, une image à haute résolution qui pourrait aider à repérer la maladie.
Mais son rendez-vous à l’IRM n’arrêtait pas d’être annulé, a déclaré le fils de Chestnut, Jaron Roux, à KHN. D’abord, c’était programmé dans le mauvais hôpital. Ensuite, le fournisseur n’était pas disponible. Le barrage routier ultime auquel elle a été confrontée, a déclaré Roux, est arrivé lorsque l’assureur maladie de Chestnut a jugé l’IRM médicalement inutile et n’a pas autorisé la visite.
« À au moins quatre ou cinq reprises, elle m’a appelé, hystérique », a déclaré Roux.
Des mois plus tard, Chestnut, qui avait du mal à respirer, a été transporté aux urgences. Une tumeur dans sa poitrine était devenue si grosse qu’elle se pressait contre sa trachée. Les médecins ont commencé un régime de chimiothérapie, mais il était trop tard. Malgré le traitement, elle est décédée à l’hôpital dans les six semaines suivant son admission.
Bien que Roux ne blâme pas entièrement l’assureur maladie pour la mort de sa mère, « c’était un facteur contributif », a-t-il déclaré. « Cela a limité ses options. »
Peu de choses sur le système de santé américain exaspèrent plus les patients et les médecins que l’autorisation préalable, un outil commun dont l’utilisation par les assureurs a explosé ces dernières années.
L’autorisation préalable, ou pré-certification, a été conçue il y a des décennies pour empêcher les médecins de commander des tests ou des procédures coûteux qui ne sont pas indiqués ou nécessaires, dans le but de fournir des soins rentables.
Initialement axés sur les types de soins les plus coûteux, tels que le traitement du cancer, les assureurs exigent désormais généralement une autorisation préalable pour de nombreuses rencontres médicales banales, y compris l’imagerie de base et les renouvellements d’ordonnances. Dans une enquête menée en 2021 par l’American Medical Association, 40% des médecins ont déclaré avoir des membres du personnel qui travaillent exclusivement sur autorisation préalable.
Ainsi, aujourd’hui, au lieu de fournir un garde-fou contre des traitements inutiles et coûteux, la préautorisation empêche les patients d’obtenir les soins vitaux dont ils ont besoin, selon des chercheurs et des médecins.
« Le système d’autorisation préalable devrait être complètement supprimé dans les cabinets médicaux », a déclaré le Dr Shikha Jain, hématologue-oncologue à Chicago. « C’est vraiment dévastateur, ces délais inutiles. »
En décembre, le gouvernement fédéral a proposé plusieurs changements qui obligeraient les plans de santé, y compris Medicaid, Medicare Advantage et les plans de marché de la loi fédérale sur les soins abordables, à accélérer les décisions d’autorisation préalable et à fournir plus d’informations sur les raisons des refus. À partir de 2026, il faudrait prévoir de répondre à une demande d’autorisation préalable standard dans les sept jours, généralement, au lieu des 14 actuels, et dans les 72 heures pour les demandes urgentes. La règle proposée devait être ouverte aux commentaires du public jusqu’au 13 mars.
Bien que des groupes comme AHIP, un groupe commercial de l’industrie anciennement appelé America’s Health Insurance Plans, et l’American Medical Association, qui représente plus de 250 000 médecins aux États-Unis, aient exprimé leur soutien aux changements proposés, certains médecins estiment qu’ils n’iront pas loin assez.
« Sept jours, c’est encore trop long », a déclaré le Dr Julie Kanter, hématologue à Birmingham, en Alabama, dont les patients drépanocytaires ne peuvent pas retarder les soins lorsqu’ils arrivent à l’hôpital montrant des signes d’AVC. « Nous devons agir très rapidement. Nous devons prendre des décisions. »
Pendant ce temps, certains États ont adopté leurs propres lois régissant le processus. Dans l’Oregon, par exemple, les assureurs maladie doivent répondre aux demandes d’autorisation préalable non urgentes dans un délai de deux jours ouvrables. Au Michigan, les assureurs doivent déclarer les données annuelles d’autorisation préalable, y compris le nombre de demandes refusées et d’appels reçus. D’autres États ont adopté ou envisagent une législation similaire, tandis que dans de nombreux endroits, les assureurs prennent régulièrement quatre à six semaines pour les appels non urgents.
Attendre que les assureurs-maladie autorisent les soins a des conséquences pour les patients, montrent diverses études. Cela a entraîné des retards dans les soins contre le cancer en Pennsylvanie, signifié que les enfants malades du Colorado étaient plus susceptibles d’être hospitalisés et empêché les patients à faible revenu à travers le pays de se faire soigner pour leur dépendance aux opioïdes.
Dans certains cas, les soins ont été refusés et n’ont jamais été obtenus. Dans d’autres, l’autorisation préalable s’est avérée un moyen de dissuasion puissant mais indirect, car peu de patients ont le courage, le temps ou les ressources nécessaires pour naviguer dans ce qui peut être un processus labyrinthique de refus et d’appels. Ils ont tout simplement abandonné, car lutter contre les dénégations oblige souvent les patients à passer des heures au téléphone et à l’ordinateur pour soumettre plusieurs formulaires.
Erin Conlisk, chercheuse en sciences sociales à l’Université de Californie-Riverside, a estimé qu’elle avait passé des dizaines d’heures l’été dernier à essayer d’obtenir une autorisation préalable pour un trajet aller-retour en ambulance de 6 miles pour amener sa mère dans une clinique de San Diego.
Sa mère de 81 ans souffre de polyarthrite rhumatoïde et a eu du mal à s’asseoir, à marcher ou à se tenir debout sans aide après avoir endommagé un tendon dans son bassin l’année dernière.
Conlisk pensait que le cas de sa mère était clair, d’autant plus qu’ils avaient programmé avec succès un transport en ambulance quelques semaines plus tôt vers la même clinique. Mais l’ambulance n’est pas venue le jour où Conlisk a appris qu’elle le ferait. Personne ne les a informés que le trajet n’avait pas été pré-autorisé.
Le temps nécessaire pour jongler avec une demande d’autorisation préalable peut également perpétuer les disparités raciales et affecter de manière disproportionnée ceux qui ont des emplois horaires moins bien rémunérés, a déclaré le Dr Kathleen McManus, médecin-chercheur à l’Université de Virginie.
« Quand les gens demandent un exemple de racisme structurel en médecine, c’est celui que je leur donne », a déclaré McManus. « C’est intégré au système. »
Une recherche que McManus et ses collègues ont publiée en 2020 a révélé que les régimes d’assurance du marché fédéral de la Loi sur les soins abordables dans le Sud étaient 16 fois plus susceptibles d’exiger une autorisation préalable pour les médicaments de prévention du VIH que ceux du Nord-Est. La raison de ces disparités régionales est inconnue. Mais elle a dit que parce que plus de la moitié de la population noire du pays vit dans le Sud, ils seraient les patients les plus susceptibles de faire face à cet obstacle.
Selon le gouvernement fédéral, bon nombre des demandes refusées sont annulées si un patient fait appel. De nouvelles données spécifiques aux plans Medicare Advantage ont révélé que 82% des appels ont abouti à l’annulation totale ou partielle du refus initial d’autorisation préalable, selon KFF.
Ce ne sont pas seulement les patients qui sont confus et frustrés par le processus. Les médecins ont déclaré qu’ils trouvaient le système alambiqué et chronophage, et qu’ils avaient l’impression que leur expertise était mise à l’épreuve.
« Je perds des heures de temps que je n’ai vraiment pas à discuter … avec quelqu’un qui ne sait même pas vraiment de quoi je parle », a déclaré Kanter, l’hématologue de Birmingham. « Les personnes qui prennent ces décisions appartiennent rarement à votre domaine de médecine. »
Parfois, dit-elle, il est plus efficace d’envoyer des patients à la salle d’urgence que de négocier avec leur régime d’assurance pour autoriser au préalable l’imagerie ou les tests. Mais les soins d’urgence coûtent plus cher à la fois à l’assureur et au patient.
« C’est un système terrible », a-t-elle déclaré.
Une analyse KFF des données de réclamations de 2021 a révélé que 9% de tous les refus dans le réseau par les plans de la loi sur les soins abordables sur l’échange fédéral, healthcare.gov, étaient attribués à l’absence d’autorisation préalable ou de références, mais certaines entreprises sont plus susceptibles de refuser un réclamer pour ces raisons que pour d’autres. Au Texas, par exemple, l’analyse a révélé que 22 % de tous les refus de Blue Cross et Blue Shield du Texas et 24 % de tous les refus de Celtic Insurance Co. étaient fondés sur l’absence d’autorisation préalable.
Face à un examen minutieux, certains assureurs révisent leurs politiques d’autorisation préalable. UnitedHealthcare a réduit de moitié le nombre d’autorisations préalables ces dernières années en éliminant la nécessité pour les patients d’obtenir une autorisation pour certaines procédures de diagnostic, comme les IRM et les tomodensitogrammes, a déclaré la porte-parole de la société, Heather Soules. Les assureurs maladie ont également adopté la technologie de l’intelligence artificielle pour accélérer les décisions d’autorisation préalable.
Pendant ce temps, la plupart des patients n’ont aucun moyen d’éviter le processus fastidieux qui est devenu une caractéristique déterminante des soins de santé américains. Mais même ceux qui ont le temps et l’énergie de riposter risquent de ne pas obtenir le résultat qu’ils espéraient.
Lorsque l’ambulance ne s’est jamais présentée en juillet, Conlisk et le soignant de sa mère ont décidé de conduire le patient à la clinique dans la voiture du soignant.
« Elle a failli tomber à l’extérieur du bureau », a déclaré Conlisk, qui avait besoin de l’aide de cinq passants pour déplacer sa mère en toute sécurité dans la clinique.
Lorsque sa mère a eu besoin d’une ambulance pour un autre rendez-vous en septembre, Conlisk s’est engagée à ne passer qu’une heure par jour, pendant deux semaines avant la visite à la clinique, à travailler pour obtenir une autorisation préalable. Ses efforts ont été vains. Encore une fois, le soignant de sa mère l’a conduite lui-même à la clinique.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
