Selon une nouvelle analyse de l’USC, les grandes chaînes de dialyse facturent les plans Medicare Advantage 27% de plus pour les services de dialyse par rapport à ce qu’elles facturent au programme Medicare traditionnel et payant.
« L’industrie de la dialyse est fortement consolidée et deux grandes chaînes nationales sont le fournisseur dominant dans la plupart des communautés », a déclaré Eugene Lin, chercheur clinique au USC Schaeffer Center et professeur adjoint de néphrologie à la Keck School of Medicine de l’USC. « En conséquence, ces chaînes peuvent exercer leur pouvoir de marché en forçant les assureurs à payer des prix élevés. Nous en avons vu la preuve sur le marché commercial, et maintenant nous voyons la même chose dans Medicare Advantage. »
L’étude, réalisée par des chercheurs de l’USC Schaeffer Center for Health Policy & Economics, apparaît dans le numéro d’août 2022 de Affaires de santé. Les chercheurs ont trouvé :
- Deux grands fournisseurs dominent le marché de la dialyse et utilisent leur influence pour négocier des paiements Medicare Advantage qui sont nettement plus élevés que ce que paie Medicare traditionnel.
- Des majorations élevées pourraient augmenter les dépenses personnelles des patients et avoir une incidence sur la viabilité financière de ces régimes.
- Les chercheurs s’attendent à voir une augmentation du nombre de patients dialysés couverts par Medicare Advantage. Avant un changement de règles en 2021, la plupart des patients dialysés étaient inscrits dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle.
- Les décideurs politiques devraient aborder la consolidation du marché parmi les fournisseurs de dialyse.
La maladie rénale chronique, lorsque les reins ont une capacité altérée à filtrer les toxines du sang, affecte plus de 15% des adultes américains. Aux stades les plus avancés de la maladie, les patients doivent être dialysés régulièrement ou subir une greffe de rein.
Historiquement, les patients souffrant d’insuffisance rénale pouvaient bénéficier d’une couverture pour la dialyse en s’inscrivant à Medicare traditionnel, quel que soit leur âge, mais il leur était généralement interdit de s’inscrire à Medicare Advantage après avoir commencé la dialyse. Le 21St Century Cures Act a levé ces réglementations interdisant l’inscription à Medicare Advantage à partir de 2021 et les premiers rapports indiquent un changement significatif vers ces plans.
Les plans Medicare Advantage sont des plans de santé privés auxquels les bénéficiaires peuvent s’inscrire comme alternative à l’assurance-maladie traditionnelle. L’inscription à ces plans a considérablement augmenté ces dernières années, car ces plans ont tendance à être plus faciles à naviguer pour les patients et incluent souvent des avantages supplémentaires plus robustes.
Avant le changement réglementaire, les patients qui étaient déjà inscrits à un plan Medicare Advantage au début de la dialyse étaient autorisés à rester dans ce plan. Lin et ses collègues ont étudié les prix payés pour les services de dialyse parmi ces patients en analysant les données de trois grands assureurs représentant près de la moitié du marché Medicare Advantage.
Par rapport à ce que Medicare traditionnel aurait payé, les plans Medicare Advantage ont payé 27% de plus pour le prix médian du traitement de dialyse ambulatoire.
« Nos résultats contrastent fortement avec d’autres domaines que nous avons précédemment étudiés ; comme les services médicaux ; où les plans Medicare Advantage ont tendance à payer aux prestataires des tarifs très similaires à ceux de l’assurance-maladie traditionnelle », a déclaré Erin Trish, codirectrice de l’USC Schaeffer. Centre et professeur agrégé à l’USC School of Pharmacy. « Ces prix élevés augmentent les coûts pour les plans et les bénéficiaires de Medicare Advantage, d’autant plus que de plus en plus de patients sous dialyse choisissent de s’inscrire à Medicare Advantage. »
Au cours de la dernière décennie, l’industrie de la dialyse s’est considérablement consolidée. Deux grandes organisations de dialyse fournissent plus des trois quarts de tous les traitements de dialyse aux États-Unis. Plus d’un quart des patients vivent dans des comtés où une ou les deux grandes organisations de dialyse possèdent toutes les installations.
Dans une tournure intéressante, les fournisseurs peuvent facturer plus sur le marché Medicare Advantage en étant en réseau. Si un patient se rend chez un fournisseur hors réseau, il est interdit au fournisseur de facturer plus que l’assurance-maladie traditionnelle. Mais lorsqu’il n’y a qu’un ou deux prestataires sur un marché, la compagnie d’assurance perd tout levier potentiel pour négocier des paiements inférieurs. »
Erin Duffy, chercheuse scientifique, USC Schaeffer Center
Les majorations facturées par les grandes organisations de dialyse étaient de 31 % supérieures à celles de l’assurance-maladie traditionnelle. Les marges bénéficiaires des chaînes régionales étaient supérieures de 20 %, les marges bénéficiaires des établissements indépendants étaient supérieures de 12 % et les prix facturés dans les établissements hospitaliers étaient à égalité avec les tarifs de Medicare. En revanche, les traitements hors réseau dans ces établissements étaient à égalité avec ce qui est payé à Medicare.
Bien que les traitements de dialyse hors réseau soient moins chers pour le plan, les bénéficiaires ont payé un peu plus de leur poche et ceux qui ont des dépenses élevées ont payé un peu plus par an.
Étant donné que davantage de patients sous dialyse devraient passer à un plan Medicare Advantage, cette augmentation des dépenses de dialyse peut avoir des conséquences en aval, notamment des primes plus élevées ou des prestations réduites, écrivent les auteurs. Les chercheurs soutiennent que les décideurs politiques devraient envisager de vastes réformes pour accroître la concurrence sur le marché.
Bich Ly du USC Schaeffer Center est également co-auteur de cet article. Cette recherche a été soutenue par une subvention d’Arnold Ventures et de l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (KO8 DK118213).
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